هر ساله نزدیک به 56000 مورد جدید از کانسر مثانه در ایالت متحده تشخیص داده می شود که نزدیک به 12000 نفر از آنها به علت این بیماری جان خود را از دست می دهند.

يكي از مهم‌ترين وظايف هر مدير آزمايشگاه انتخاب و خريد تجهيزات مي‌باشد. انجام اين فرآيند علاوه بر اطلاعات فني محتاج توجه به عوامل متعدد ديگري است كه موجب پيچيدگي و دشواري آن مي‌گردد.

اندازه گیری کمی M2-PK با حساسیت و اختصاصیت بالا جهت تشخیص زودهنگام سرطان روده بزرگ ایزوآنزیم M2  پیروات کیناز ،

ویتامین  دی ، که  به عنوان ویتامین آفتاب نیز  شناخته شده است، توسط بدن  در ازاء دریافت نور خورشید تولید می شود .  بطوری که ۱۰ تا ۲۰ دقیقه ماندن در زیر نور آفتاب،

غربالگری زودرس پره‌اکلمپسیا در مادران باردار توسط کواد مارکر

بیماری پره‌اکلمپسیا که حدود 2 تا 4% از حاملگی‌ها را تحت تأثیر قرار می‌دهد، هنوز هم به عنوان یکی از علل شایع و مهم مرگ و یا نقص عضو شدید مادران و جنین‌ها محسوب می‌شود. این نارسایی می‌تواند باعث بروز مشکلاتی در رشد جنین، تولد پیش از موعد و همچنین مرگ جنین و یا نوزاد شود. پره‌اکلمپسیا همچنین مشکلاتی را برای مادران باردار ایجاد می‌نماید که از آن جمله می‌توان به موارد ذیل اشاره داشت: کندگی جفت، انعقاد منتشر داخل عروقی، ادم ریوی، نارسایی حاد کلیوی و نهایتاً تشنج (اکلامپسیا)
در تحقیقی که در مورد علت مرگ مادران باردار در انگلستان طی سال‌های 2000 تا 2002 به عمل آمد، 8 مورد مرگ ناشی از پره‌اکلمپسیا و 6 مورد مرگ ناشی از اکلمپسیا کشف و ثبت شد. اکلمپسیا یکی از نارسایی‌های جدی جنین است که در 2% از موارد، می‌تواند مرگ مادر و در 8% از موارد نیز مي‌تواند مرگ جنین را به همراه داشته باشد. (داگلاس و ردمی 1994).
آسپرین می‌تواند بطور متوسط خطر ابتلا به پره‌اکلمپسیا را کاهش دهد. (دیولی 2003)
در ابتدا تصور کارشناسان بر این بود که آنتی ‌اکسیدان‌هایی همچون ویتامین‌های C و E می‌توانند در کاهش خطر ابتلا به این نارسایی و حتی جلوگیری از آن مؤثر باشد. (کمپد 1999 و بیزلی 2003)، ولی در تحقیقات بعدی، این امر مورد تأیید قرار نگرفت (پوستون 2006، رامبولد 2006). اثر بالقوه آسپرین در پیشگیری از این بیماری نیاز به شناسایی مادران در معرض خطر بالا را بیشتر کرده است.
در زنانی که خطر ابتلا از سوی پزشک معالج، بالا اعلام شود، می‌توان در اوایل دوران بارداری از آسپرین سود برد. این دوره پیشگیری بایستی پیش از موج دوم تروفوپلاستیک، یعنی قبل از هفته 16 بارداری انجام پذیرد.
تاکنون یک سری راهبردهای پیشگیرانه برای شناسایی مادران با خطر پره‌اکلمپسیا از طرف متخصصین امر ارائه شده ولی هیچ یک از آنها در عمل، کاربری خود را به اثبات نرسانده‌اند. (دمیلند 2005)
مهم‌ترین و معتبرترین فاکتوری که تاکنون به آن استناد می‌شده است لحاظ کردن این مهم بوده که آیا مادر در حاملگی قبلی به این نارسایی دچار بوده یا خیر؟ اگر مادری در دوره بارداری با این نارسایی مواجه شود، احتمال بروز نارسایی در حاملگی بعدی حدود 7 برابر بیشتر می‌شود. (دوکیت و هرنیگتون 2005)
غربالگری سرمی سه ماهه دوم برای تشخیص سندرم داون هم‌اکنون بصورت کاملاً متداول در حال انجام است که بر اساس شواهد و مدارک، فاکتور‌های تشخیص سندرم داون می‌توانند در تشخیص پره‌اکلمپسیا نیز مفید واقع شوند. یکی از تحقیقات پزشکی که به تازگی انجام شده اثبات می‌نماید که این فاکتورها به واقع در تشخیص این نارسایی می‌تواند تأثیرگذار باشد. (کوند اکودلو 2004)
همچنین این تحقیق بر این امر تأکید دارد که این مارکرها بصورت جداگانه نمی‌توانند تعیین کننده باشند. 3 تحقیق منتشر شده هدف خود را تعیین مقدار دو و یا چند آزمایش سرمی سه ماهه دوم که در غربالگری سندرم داون مورد استفاده هستند قرار دادند. (آکویلینا، لامبر و والد و مورفین)
بر طبق برآورد آکوئیلینا، میزان تشخیص پره‌اکلمپــــــسیا 49% با 10% جواب مثبت کاذب در صورتي که Free b HCG انسانی با InhibinA ترکیب شود و آزمایش تا پیش از هفته 20 بارداری انجام پذیرد، مي‌باشد. بر طبق تخمین لامبر، میزان تشخیص 23% با 5% مثبت کاذب است در صورتی که آزمایش پیش از هفته 20 بارداری و با استفاده از 2 مارکر HCG Total و InhibinA باشد. اما بهترین نتیجه را والد و موریس در تحقیقات خود کسب کردند؛ بر اساس یافته این دو محقق، در صورتی که از 3 مارکر InhibinA و Free b HCG و UE3 تا پیش از هفته بیستم بارداری در آزمایشات استفاده شود میزان شناسایی تا 55% خواهد بود با میزان مثبت کاذب حدود 5%.
البته هنوز هم متخصصین از اینکه خط‌کش هفته 20 بارداری تا چه اندازه می‌تواند دقیق باشد مطمئن نیستند. در برخی دیگر از تحقیقات انجام شده حتی چند مــارکر را با تست Uterine artery Doppler (سونوگرافی داپلر شریان رحمی) مورد اندازه‌گیری قرار دادند. (Ay2005)
از آنجا که چنین تحقیقاتی دارای معیارهای مورد نظر مقاله حاضر نمی‌باشند ما آنها را از بحث حاضر کنار می‌گذاریم چرا که برخی از آنها نیازمند صرف هزینه‌های گزاف و برخی دیگر با روش‌های غیر غربالگری به انجام می‌رسند.
برای شفاف‌ سازی مدارکی که دال بر مؤثر بودن آزمایشات غربالگری سندرم داون برای غربالگری پره‌اکلمپسیا هستند، یک تحقیق در مؤسسه پروفسور والد در مورد خانم‌های بارداری که تحت تست غربالگری سندرم داون قرار گرفته بودند، به انجام رسید.
در این تحقیق هدف بر آن بود که خانم‌هایی که دارای سابقه پره‌اکلمپسیا بودند را با یک تست Quadruple بطور همزمان برای سندرم داون هم مورد آزمایش قرار دهند. به زبان دیگر، هدف گذاری بر روی داشتن یک آزمایش غربالگری برای سندرم داون و پره‌اکلمپسیا متمرکز بود.
روش‌ها:
در ابتدا، اطلاعات خانم‌هایی که طی سال‌های 1989 تا 1997 برای مراقبت‌های پزشکی به 3 بیمارستان در شرق لندن مراجعه کرده بودند، به دیتابیس مؤسسه ولفسون انتقال پیدا کرد. در اطلاعات منتقل شده، 245 مورد از پره‌اكلمپسيا مشاهده شد که در وضع حمل‌های طبیعی و سزارینی یافت شدند. مرور دقیق‌تر گزارشات مشخص کرد که در برخی موارد، گزارش پره‌اكلمپسيا در مرکز اطلاعات کامپیوتری به ثبت رسیده بودند ولی در دست نوشته پزشک معالج از آنها خبری نبوده برای اینکه آمار بدست آمده از دقت بالاتری برخوردار باشد تمامی 245 مورد بصورت دستی و بوسیله کارشناسان مورد بازبینی قرار گرفتند. در این بازبینی چند مورد مد نظر بود که از قرار ذیل می‌باشد:
کدام یک از مادران دارای حمله تشنج eclamptic بوده‌اند و یا کدام یک از مادران بعد از هفته بیستم به فشار خون بالا مبتلا می‌شدند و نه قبل از آن بر پایه فشار خون دیاستولیک mmHg 90≤ که دو بار به فاصله حداقل یک روز اندازه‌گیری شده باشد. به همراه پروتئين‌اوری در آزمایش ادرار 24 ساعته که میزان پروتئین موجود در آن 500≤ در هر نوبت آزمایش باشد و یا در آزمایش ادرار راندوم این خانم‌ها دو مرتبه پروتیئن غیرطبیعی مشاهده شده باشد که در حد 2++ طبقه‌بندی شود. با تعاریف فوق 96 مورد از مجموع 245 مورد مادر، جداسازی شدند که از این تعداد، 22 مادر دارای سابقه بارداری با پره‌اکلمپسیا و 15 مادر سابقه حمله eclamptic را داشتند. به ازای مورد نارسایی، ما اقدام به شناسایی 5 مورد سالم بصورت رندوم نمودیم. تا جای ممکن سعی بر انتخاب مادران با حداکثر شباهت و یکسانی‌های ممکن شد تا نتایج از مقبولیت علمی بیشتری برخوردار باشد. از آنجا که اطلاعات برای چندین سال متمادی نگهداری شده بودند باز هم تمام آنها مورد بازبینی قرار گرفتند تا از حداقل اشتباه ممکن نیز جلوگیری شود. تمامی سرم‌های نمونه با سن جنین 15 تا 20 هفته با مدین 16 هفته، بصورت کاملاً تصادفی مورد آزمایشات UE3 و AFP و HCG و Free b HCG و در نهایت Inhibin A قرار گرفتند. مارکرهای غربالگری با استفاده از دستگاه‌های ذیل انجام پذیرفتند:
(PERKIN ELMER-AUTO DELFIA-HAFP,FREE B HCG DUAL) PAPPA-UE3 , hCG – Inhibin A ( DSL )
بدلیل تغییر نوع آزمایشات غربالگری سندرم داون، از لحاظ کردن نتایج بدست آمده پیشین اجتناب شد. هیچکدام از موارد مبتلا به نقص کروموزومی و یا نقص ستون فقرات NTD نبودند. میزان مارکرها برای بارداری سالم بصورت MOM (مضربی از مدین) توضیح داده شد. (برای هر نوع سرم مارکر هفته‌های 15 تا 20 بارداری بصورت جداگانه محاسبه شده و هر هفته کامل از این میان، به عنوان یک مدین برای بارداری سالم محسوب می‌شود. میزان مدین برای هر یک از مارکرها در هر یک از هفته‌های 15 تا 20 در حاملگی‌های طبیعی محاسبه شده است).
برای این مدین‌ها یک منحنی رگرسیون خطی تراز شده بازای تعداد نمونه‌ها در مقابل سن جنین رسم شد‌. سپس از روی منحنی برای هر هفته بارداری یک مدین مرجع تعیین شد و غلظت مارکرها بر حسب مضرب مدین بیان گردید. با نگاه کردن به منحنی احتمالات می‌توان مشاهده کرد که توزيع MOM برای هر مارکر از منحنی لوگاریتمی زنگوله‌ای پیروی می‌کند. از مدل چند متغیری Gaussian برای تعيين عملکرد غربالگری استفاده شد. این قدرت عملکرد غربالگری با دو واژه توضیح داده می‌شـــــــود: یکی detection rate  یعنی درصد بارداری‌های مبتلا که نتیجه غربالگری مثبت داشته‌اند و دومی موارد مثبت کاذب غربالگری.
تمامی پارامترهای شیوع یعنی انحراف معیار، میانه و ضریب همبستگی در جدول A1 قابل مشاهده می‌باشند. پارامترهای مادرانی که دارای سابقه پره‌اكلمپسيا (n=22) بودند با مادرانی که دارای سابقه‌ای در این مورد نبودند (n=74) مورد مقایسه قرار گرفتند.
در حقیقت اختلاف فاحشی میان پارامترهای آماری از این دو گروه مشاهده نشد و تمامی پارامترهای این 96 مادر بصورت یکجا مورد محاسبه قرار گرفت. سپس نوبت به مقایسه مادرانی که پیش از این تست حداقل یکبار سابقه بچه دار شدن را داشتند (n=53) با مادرانی که برای اولین بار حاملگی را تجربه می‌کردند (n=43) رسید که در این مورد هم آمار کاملاً به هم شبیه بودند.
نتایج:
 
شکل (F-1) نشان دهنده مدین ارزش MOM موارد دارای پره‌اكلمپسيا با توجه به مارکرهاست. پایه این شکل نشان دهنده میزان موارد شناسایی شده با 5% مثبت کاذب برای هر یک از مارکرها می‌باشد.
میزان Free b HCG و Total HCG به همراه Inhibin A در حاملگی‌های مبتلا به پره‌اكلمپسيا همواره متمایل به بالاست در حالیکه میزان UE3 متمایل به پایین است. جدول (1) نشانگرdetection rate  به ازای 5، 10 و 15% مثبت کاذب با استفاده از انواع مارکرها بصورت جداگانه بصورت ترکیبی می‌باشد. همانگونه که انتظار می‌رفت مارکرهای آزمایش Quadruple یعنی (AFP-UE3-HCG-Inhibin A) میزان شناسایی بیشتری نسبت به آزمایشات سه گانه (Triple) بدون Inhibin A و یا مارکرهای جداگانه از خود نشان داد. ترکیب کردن یکی از دو نوع HCG با UE3 و AFP در تست Quadruple توانایی شناسایی 34% با 5% مثبت کاذب را داشت در حالیکه اگر میزان شناسایی را به 44% افزایش دهیم میزان مثبت کاذب نیز به 10% می‌رسید. شکل (F-2) نشان دهنده عملکرد تست غربالگری با استفاده از این 4 مارکر می‌باشد.
 
جدول شماره 1 نشان دهنده نتایج کلی غربالگری است که در آن مادرانی که دارای سابقه پره‌اكلمپسيا بودند، مثبت فرض شدند و مارکرهای Quadruple فقط برای خانم‌هایی مورد امتحان قرار گرفتند که اولین بارداری خود را تجربه می‌کردند و یا در بارداری‌های قبلی هیچ نشانی از پره‌اكلمپسيا نبوده است. تخمین‌های ارائه شده همه بر اساس شیوع پره‌اکلمپسیا و میزان جواب‌های مثبت کاذب سرم‌های غربالگری می‌باشند.
در نهایت استفاده از این روش منجر به یافتن و شناسایی موارد پره‌اكلمپسيا در هر دو نوع دیررس و زودرس شد. در میان موارد شناسایی شده پره‌اکلمپسیا که تا پیش از هفته 36 میزان شناسایی 47% با 6.5% جواب مثبت کاذب بجای 42% در همه موارد بود. (جدول 2)
 
به این ترتیب نتایج غربالگری بصورتی جهت‌دار بهبود پیدا کردند ولی از جهت آماری، این بهبود چندان مهم و محسوس نبود.
نتایج:
نتایج آزمایشات و تحقیقات ما تأیید کننده این حقیقت هستند که مارکرهای آزمایش غربالگری سندرم داون که در اوایل سه ماهه دوم انجام می‌پذیرفتند، می‌توانند برای غربالگری پره‌اكلمپسيا نیز مورد استفاده واقع شوند.
استفاده از آزمایشات Quadruple به همراه داشتن سابقه پره‌اكلمپسيای بیمار می‌تواند دقت تخمین‌ها را تا 42% با 5/6 جواب مثبت کاذب، افزایش دهد.
نتایج آزمایشات انجام شده توسط Conde- Agudel در سال 2004 هم که میـزان بارداری‌های بالای Cut – off را بصورت جداگانه با تمامی مارکرها آزمایش کردند نیز نتایج تحقیق ما را تأیید می‌کند. نتایج Dug off هم کاملاً شبیه به همین نتایج بود. مادرانی که قصد دارند برای پره‌اكلمپسيا هم غربالگری شوند، اگر پیشتر برای سندروم داون غربالگری شده‌اند و در آزمایشات آنان از Quadruple استفاده شده است، می‌توانند دوباره از همان مارکرها برای پیش‌بینی پره‌اكلمپسيا هم استفاده کنند تا به این طریق از انجام هزینه‌های اضافه نیز جلوگیری به عمل آید. البته نباید فراموش کرد که نحوه تفسیر اطلاعات بدست آمده نیاز به الگوریتم متفاوتی دارد. برای پرهیز از هرگونه تفسیر اشتباه، بهتر است از نرم‌افزارهای خاص این موضوع، استفاده شود، البته می‌توان این غربالگری را در هنگام انجام غربالگری برای سندرم داون هم به انجام رسانید. اگر در این مورد از AFP هم استفاده شود، نتایج هر چند جزئی ولی با بهبود روبرو خواهند شد و البته این کار هزینه اضافه‌ای به بیمار تحمیل نمی‌کند.
در غربالگری سندروم داون، میزان Cut- off در حقیقت تخمینی است که از میزان خطر مبتلا بودن یک حاملگی مثلاً یک در  250حاملگی تعیین می شود. چنین تخمینی زمانی می تواند درست و منطقی باشد که سابقه بیماری مادران بسیار زیادی ثبت و مورد بررسی قرار گرفته باشد، ولی در مورد غربالگری پره‌اكلمپسيا‌، ما بر تعاریف تکیه داریم و در تحقیق‌ها و بررسی‌های علمی مختلف از تعاریف مختلفی استفاده می‌شود. وقتی که ما به چنین سوابقی دسترسی داریم چندان منطقی به نظر نمی‌رسد که با استفاده از مارکر‌ها میزان خطرپذیری را بطور دقیق تعیین کرد، در عوض می‌توان بیان کرد که با استفاده از این مارکرها ریسک یک حاملگی نسبت به ریسک پایه چقدر تغییر می‌کند. این همان نسبت احتمالی است که در آن احتمال ابتلا به یک بیماری خاص در میان خانم‌هایی كه اقدام به انجام آزمایش می‌کنند در برابر خانم‌هایی که این آزمایش را انجام نمی‌دهند، سنجیده می‌شود.
مشخص کردن میزان Cut off کار ساده‌ای نیست و وقتی که انجام می‌پذیرد بعلت اينكه که نیازمند تحقیقات زیادی است کاملاً قابل اتکا می‌باشد. از آنجا که تشخیص پره‌اكلمپسيا به صورت غیر اختصاصی انجام می‌شود ما موارد مورد مطالعه را به آن مواردی محدود کردیم که ضمن داشتن معیارهای مشخص به زایمان‌های عمدی یا سزارین ختم شدند. در این میان این احتمال وجود دارد که مواردی وجود داشته باشند که به پره‌اكلمپسيا دچار بوده ولی ما آنها را کنار گذاشته‌ایم. ما برای مطالعه خود یک گروه کنترل در نظر گرفته‌ايم که به صورت nested طراحی شده بود و در انجام چنین مطالعاتی بسیار مؤثر بوده و احتمال غربالگری اشتباه را به حداقل می‌رساند. همچنين در مدل غربالگری، سابقه پره‌اكلمپسيا را نیز گنجانیده‌ایم ولی از قرار دادن دیگر فاکتورهای ریسک همچون دیابتی بودن، بارداری‌های چندقلو و غیره خودداری نمودیم. (2005 Duckitt،Harington). البته برخی موارد همچون دوقلوهای چندگانه و یا Nulliparty سن مادر، در هنگام انتخاب گروه کنترل لحاظ شدند و از اینرو نمی توانستند نتایج را تحت تأثیر قرار دهند. وزن مادر با مارکرهای آزمایش  Quadrupleدر ارتباط است و ما فقط اطلاعاتی که برای تنظیم این فاکتور مورد نیاز است را دوباره تجزیه و تحلیل کردیم. البته اینکار نتیجه کار ما را به صورت جدی با بهبود مواجه نکرد چرا که تمامی این فاکتورهای خطر در حد 2 طبقه‌بندی می‌شوند که به عنوان ریسک، بسیار ضعیف می‌باشند. دو محقق دیگر به نام‌های Conde – Auguedo طی تحقیق خود در سال 2004 متوجه شدند که چند مارکر دیگر نیز توانایی آزمایش شدن را دارند، از آن جمله تحلیل Doppler از سرخرگ رحمی و مارکر‌های endothelial و یا stress oxidative است.
ما در تحقیق و مطالعه خود، هیچ یک از مارکرهای فوق را مورد آزمایش قرار ندادیم چرا که هدف این تحقیقات با هدف مطالعه ما متفاوت بوده است. یکی از راه‌های کم کردن خطر ابتلا به پره‌اکلمپسیا، استفاده از میزان معینی از آسپرین به عنوان مثال  mg75 در هر روز است. این امر در تحقیق انجام گرفته توسط دیولی در سال 2003 بصورت آشکارا مشاهده شد و میزان خطر را تا 14% کاهش داد. پس از مشاهده چنین اثری متخصصان پیشنهاد دادند که استفاده بیشتر از این دارو، مثلاً روزانه 100 تا mg 150، می‌تواند اثر بهتری نیز داشته باشد. در مطالعه دیگری که در سال 1999 توسط Chappell به انجام رسید، 283 مادر بطور کاملاً اتفاقی انتخاب و به آنها روزانه mg 100 ویتامین C و iu 400 ویتامین E داده شد. پس از آن خطر ابتلا به پره‌اكلمپسيا تا 61% کاهش از خود نشان داد. البته چنین نتایجی با انجام آزمایشات بعدی مورد تأیید قرار نگرفته‌اند. به عنوان مثال در تحقیق انجام شده توسط Beqzley در سال 2005، یکصد خانم بصورت اتفاقی انتخاب شدند و دقیقاً همان میزان ویتامین E و C به آنها داده شد ولی در نهایت خطر ابتلا آنها هیچ تغییری نکرد. البته این تحقیق به دلایل مالی نیمه کاره رها شد. در تحقیق دیگر، 2410 مادر که دارای خطرپذیری بالایی برای پره‌اكلمپسيا بودند، بصورت تصادفی انتخاب شدند و بطور روزانه، به آنها 1000 میلی‌گرم ویتامین C و iu 400 ویتامین E و یا نمونه جایگزین آن داده شد. اینکار از سه ماهه دوم تا زمان وضع حمل ادامه پیدا کرد. میزان وقوع پره‌اكلمپسيا در این گروه همانند گروه‌های کنترل دیگر بود. چنین شواهدی همگی دال بر این حقیقت هستند که این ویتامین درمانی ها هیچگونه اثری در جلوگیری از پره‌اکلمپسیا ندارند. در نهایت بایستی اذعان داشت که متد غربالگری ارائه شده در این گزارش تحقیقی، روشی است کاملاً ساده و کم هزینه برای خانم‌هایی که احتمال ریسک پذیری پره‌اكلمپسيا در آنها وجود داشته باشد. پس از انجام این غربالگری، خانم‌هایی که مثبت ارزیابی می‌شوند، دارای شانس 1 به 4 در ابتلاء واقعی به این عارضه هستند و می‌توان آنها را برای انجام آسپرین درمانی و یا دیگر روش‌های پیشگیرانه معرفی نمود. با توجه به زمان انجام این غربالگری احتمال شناسایی مشکل در همان اوایل وجود دارد و می‌توان به موقع تصمیم مناسب را اتخاذ نمود.

آزمایشگاه
 

انواع مختلف PCR
در کارهای تشخیصی در آزمایشگاههای بالینی از روش‌های مختلف PCR استفاده می‌گردد که این روش عبارتند از:

سابقه بیمار:
بیمار جوانی 24 ساله ‌است که برای آزمایشات قبل از استخدام به آزمایشگاه مراجعه نموده و نتایج آزمایشات کبدی او غیرطبیعی نشان داده است.

پيام بهزادي، الهام بهزادي
...گروه ميکروب‌شناسی دانشگاه آزاد اسلامی، واحد شهرقدس

ارزیابی کیفیت خدمات در آزمایشگاه‌های تشخیص طبی تهران با استفاده از مدل سروایمپرف  
دکتر مسعود کیماسی: دکترای تخصصی مدیریت بازاریابی (عضو هیئت علمی دانشکده مدیریت دانشگاه تهران )
حسین راستیان اردستانی: کارشناس آزمایشگاه- کارشناس ارشد مدیریت اجرائی، گرایش بازاریابی و صادرات
این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید      
مقدمه
امروزه افراد در محيطي زندگي مي‌كنند كه بطور روزافزون به سوي اقتصاد مبتني بر خدمات پيش مي‌رود. ديگر خدمات بخش كوچكي از اقتصاد بشمار نمي‌رود، بلكه به عنوان قلب ارز‌ش‌آفريني در اقتصاد مطرح است.
با توجه به افزايش نقش سازمان‌هاي خدماتي در عرصه‌هاي اقتصادي و اهميت كيفيت در عرصه‌هاي رقابت، سازمان‌هاي خدماتي بايد با رويكردي استراتژيك و پويا به مديريت كيفيت خدمات بنگرند و درك واضحي از وضعيت كيفيت خدمات، انتظارات ارباب رجوع (مشتري) و مشخصه‌هاي عمومي كيفيت داشته باشند. خدمات با توجه به اينكه نسبت به كالاها نامحسوس‌اند و جزء لاينفك خدمات دهندگان به حساب مي‌آيند، امكان ارزيابي‌شان توسط مشتريان را سخت‌تر مي‌كنند (44).
در بخش خدمات بهداشتي موضوع كيفيت داراي جايگاه ويژه‌اي است؛ زيرا وظيفه و رسالت خطير حفظ سلامت و مراقبت از حيات جامعه برعهده اين بخش است. كيفيت و مديريت علمي آن در بهداشت و درمان از كشورهاي پيشرفته آغاز شد و كم‌كم به ساير كشورها تسري يافت. استانداردها و شاخص‌هاي كنترل كيفيت در زندگي انسان جايگاه اصلي خود را يافت و در اين ميان بهداشت و درمان كه هدفش حفظ و ارتقاي سطح سلامت جامعه است به عنوان زيربناي صنعت و تكنولوژي بهره زيادي از اين امر برد. همانگونه كه مسئله بهداشت و درمان از پيچيدگي خاص برخوردار است، مديريت كيفيت آن نيز پيچيده و مشكل است (13).
بیان مسئله
مدیران موفق استراتژی‌های خدمات خود را بر بازخورد مستمر از مشتری به منظور شناسایی نیازهای وی و ارضاء آنها و در نهایت اندازه‌گیری رضایت مشتری متمرکز نموده‌اند. رمز موفقیت در گرو آن است که انتظارات مشتریان را نسبت به کیفیت خدمت برآورده سازیم یا حتی از آن پیشی بگیریم (11).
اولین قدم برای ارائه خدمات با کیفیت به مشتری و جلب رضایت او، شناخت ابعاد کیفیت خدمات و میزان اهمیت هر یک از این ابعاد برای مشتری و نیز تحلیل انتظارات و ادراک او در رابطه با هر کدام از این ابعاد می‌باشد.
دیگر مديران سازمان‌هاي بهداشتي و درماني نمي‌توانند با تكيه بر آگاهي‌هاي شخصي، تجربه و روش‌هاي سنتي، امور سازمان را اداره كنند و خدماتي با كيفيت براي مصرف كنندگان فراهم نمايند.
از سوي ديگر، افزایش رقابت، كمبود منابع، استفاده نامطلوب از منابع محدود موجود و هزينه‌هاي روزافزون در بخش بهداشت و درمان، ضرورت بكارگيري فنون مديريتي را در آن بارزتر مي‌سازد، لذا براي موفقيت در اين عرصه بايد يك استراتژي مناسب، جامع و مؤثر انتخاب شود كه با مشاركت كليه كاركنان و با شناخت ادراك و انتظار مشتريان در پي افزايش بهره‌وري و بهبود مستمر فرآيندها و فرآورده‌هاي سازمان و تأمين نيازها و انتظارات حال و آينده مشتريان باشد.
بالاترين و پايين‌ترين ادراكات و انتظارات مراجعه‌ كنندگان از وضع موجود و مطلوب تا حدودي اولويت براي برنامه‌ريزي را مشخص مي‌كند (46).
مسأله اصلی این است که با توجه به دشوار بودن ارزیابی کیفیت فنی خدمات آزمایشگاه تشخیص طبی، ادراکات مشتریان از کیفیت خدمات چگونه است و مشتریان تا چه اندازه خدمات را باکیفیت تلقی می‌کنند. به همین منظور در این پژوهش به ارزیابی کیفیت خدمات و اهمیت هر یک از ابعاد آن از نظر مراجعین آزمایشگاه‌های تشخیص طبی تهران خواهیم پرداخت.
در این راستا به نظر می‌رسد که با مطرح نمودن اصول کیفیت در آزمایشگاه‌های تشخیص، می‌توان فرایند ارائه خدمات را بهبود بخشید و رضایت مشتری را بعنوان عنصری بسیار حساس در عرصه رقابت امروزی تأمین کرد و با ارزیابی اثربخشی این خدمات، از کیفیت آنها اطمینان حاصل کرد.
چارچوب نظری تحقیق
با توجه به اينكه اهميت عوامل از نظر مراجعين يكسان نيست دراين تحقيق از مدل سروایمپرف  استفاده شده است. در اين مدل براي قضاوت در رابطه كيفيت خدمات از دو جزء اصلي استفاده مي‌كنند.
1-    جزء ارزيابي يا اثرگذار خدمات واقعي شركت (عملكرد)
2-    جزء اهميتي (اهميت)
مفهوم مدل براساس اين فرض است كه بعضي از ويژگي‌ها از ويژگي‌هاي ديگر با اهمیت‌ترند. مزيت اين مدل اين است كه به سرعت مي‌توان نقاط قوت و ضعف شركت را در رابطه با رضايتمندي مشتريان با توجه به اهمیت آنان شناسائی نمود.

ضرورت و اهمیت پژوهش
درمیان انواع خدمات، خدمات بهداشتی درمانی دارای جایگاه ویژه‌ای است، چراکه اولاً این با بخش قشر وسيعی از جامعه ارتباط پیدا می‌کند و مهم‌تر اینکه رسالت خطیر حفظ سلامت و مراقبت از جامعه برعهده این بخش می‌باشد (26)، اما متأسفانه علیرغم اهمیت زیادی که بخش بهداشت و درمان دارد، شیوه ارائه خدمات توسط این بخش به نوعی است که موارد زیاد نارضایتی جامعه را بدنبال دارد؛ چرا که به لحاظ خطیر بودن خدمات این بخش اشتباهات بسیار کوچک، خسارات بزرگ و جبران‌ناپذیری را بدنبال دارد (24). برداشت مشتری از کیفیت خدمت، نقش اصلی را در شکل‌دهی به بازار سلامت دارد و وجود اطلاعات معتبر در مورد ادراکات و انتظارات مشتری، تأثیر انکارناپذیری بر ارتقای کیفیت خدمات این بخش برجای می‌گذارد (45).
در این میان آزمایشگاه‌های تشخیص طبی به عنوان یکی از ارکان اصلی سلامت جامعه نیازمند استفاده از فنون مدیریت خدمات به عنوان ابزارهای بهبود سازمانی می‌باشند و نتایج این تحقیق می‌تواند به بهبود کیفیت خدمات در آزمایشگاه‌های تشخیص طبی با تأکید بر نقاط مهم از نظر مشتری کمک کند.
مبانی نظری و پیشینه تحقیق
تعریف خدمت
خدمت یک واژه پیچیده می‌باشد. این واژه داراي معانی مختلفی است و طیفی از خدمات شخصی تا خدمت به عنوان یک محصول را دربر ‌می‌گیرد. خدمت فعالیت یا منفعتی است که یک طرف به طرف دیگر عرضه می‌کند که اساساً نامحسوس بوده و مالکیت چیزي را دربر ندارد، نتیجه ممکن است محصول فیزیکی یا غیرمادي باشد (8).
 یک خدمت، فعالیت یا مجموعه‌اي است از فعالیت‌هاي کم و بیش ناملموس که معمولاً و نه لزوماً در تعاملات بین مشتري و کارکنان خدمات و یا منابع فیزیکی یا کالاها و یا سیستم‌هاي عرضه‌کننده خدمات صورت می‌گیرند و به عنوان راه‌حل‌هایی براي مشکلات مشتري ارائه می‌شوند. یک خدمت تجربه‌اي است ناملموس و زودمصرف و زایل‌شدنی براي یک مشتري که در واقع مثل همکار تولید کننده عمل می‌کند (7).
مفهوم کیفیت
کیفیت خدمات یک رشته آکادمیک نسبتاً جوانی است که در حدود دو دهه از پژوهش‌ها در این زمینه می‌گذرد. این واژه برای افراد مختلف، معنای متفاوتی دارد؛ بنابراین در اولین گام از بهبود کیفیت خدمات بایستی درک روشنی از مفهوم کیفیت داشته باشیم. بعلاوه تعریف کیفیت نه تنها از جهت معنایی مهم است، بلکه مهم‌تر از آن هدایت‌ کننده تلاش‌های کارکنان در جهت رسیدن به خدمات باکیفیت‌تر خواهد بود.
درباره کیفیت تعاریف زیادی ذکر شده است که در اینجا به برخی از آنها اشاره می‌شود:
الف: سازمان استانداردهای بین‌المللی، کیفیت را این‌گونه تعریف می‌کند: تمامی ویژگی‌ها و خصوصیات محصول یا خدمت که توانایی برآورده کردن نیازهای مشتریان را دارد.
ب: سازمان ملی بهره‌وری سنگاپور: کیفیت توسط مشتری تعریف می‌گردد نه تولید کننده یا ارائه ‌کننده خدمت. به عبارت روشن‌تر، کیفیت مجموعه‌اي از خصوصیات و مشخصات یک کالا یا خدمت است که احتیاجات و رضایت مصرف ‌کننده را تأمین می‌کند (16).
ج: دمینگ و فلیگن باوم  کیفیت را چنین تعریف می‌کنند: «کیفیت مفهوم وسیعی است که تمام بخش‌های سازمان نسبت به آن متعهد هستند و هدف آن افزایش کارآیی کل مجموعه است به طوری که مانع پدیدآمدن عوامل مخل کیفیت می‌شود و هدف‌ نهایی آن مطابقت کامل با مشخصات موردنیاز مشتری با حداقل هزینه برای سازمان است که منجر به افزایش رضایت می‌شود (8).
چ: کیفیت ادراک شده: عبارت است از قضاوت مشتری درباره برتری یا مزیت کلی یک چیز. کیفیت ادراک شده شکلی از نگرش است که با رضایت مرتبط است لیکن با آن یکی نیست و از مقایسه انتظارات یا ادراکات از عملکرد، نتیجه می‌شود (43).
تعریف کیفیت خدمات
در رابطه با کیفیت خدمات تعریف‌هاي مختلفی از سوي صاحبنظران ارائه شده است که هر یک به جنبه‌هاي مختلفی از آن اشاره دارند، در اینجا به چند مورد اشاره می‌گردد:
1- پاراسورامن و همکاران: کیفیت خدمات بوسیله تفاوت بین انتظارات مشتري از عملکرد ارائه ‌کننده خدمت و ارزیابی آنها از خدماتی که آنها درك کرده‌اند، تعریف می‌شود (28).
2- آزوبانتنگ و همکاران  :کیفیت خدمات می‌تواند به عنوان تفاوت انتظارات مشتري از عملکرد خدمات قبل از دریافت خدمت و ادراکات آنها از خدمات دریافت شده تعریف شود (28).
3- کویوتتیس :کیفیت عبارتست از آماده بودن خدمت یا کالا براي استفاده ‌کننده که خود نیازمند کیفیت طراحی، انطباق، در دسترس بودن و مناسب بودن مکان ارائه خدمت است (8).
4.فیتزسیمونز: کیفیت خدمات عبارتست از قضاوت مشتري درباره قابل اعتماد بودن، پاسخگو بودن، اطمینان دادن، همدلی داشتن و حفظ ظاهر نمودن (7).
5. گفان: کیفیت خدمات به مثابه قیاس ذهنی است که مشتریان بین کیفیت خدماتی که آنها می‌خواهند دریافت کنند و آنچه آنها عملاً به آن می‌رسند، می‌سازند (28).
دانستن اینکه مشتریان چگونه کیفیت محصولات و خدمات ارائه شده توسط یک سازمان را درك می‌کنند ابزار بسیار مهمی براي بهبود است (36).
 در بخش خدمات، ارزیابی کیفیت آن در حین فرآیند ارائه خدمت انجام مي‌گیرد. هر تماس مشتري به عنوان لحظه‌اي براي ایجاد اعتماد و فرصتی براي راضی‌کردن یا ناراضی‌کردن بشمار می‌رود. رضایت مشتري از یک خدمت را می‌توان از طریق مقایسه انتظارات او از خدمات با برداشت او از خدمات ارائه شده، تعریف نمود. اگر خدمات ارائه شده از حد انتظارات مشتري فراتر باشد، آن خدمات فرح‌بخش و فوق‌العاده قلمداد می‌شود. وقتی انتظارات مشتري از خدمات با برداشت‌هاي او از خدمات ارائه شده منطبق شود کیفیت خدمات ارائه شده رضایت‌بخش است و اگر پایین‌تر از انتظارات باشد کیفیت غیرقابل پذیرش می‌باشد.
ابعاد  کیفیت خدمات
اولين ابزار براي ارزيابي كيفيت، مقياس كيفيت خدمت مي‌باشد. پاراسورامن و همکاران براي بررسي موضوع کيفيت خدمات و تدوين يک چارچوب مفهومي مناسب تحقيقاتی انجام داده‌اند. آنها در مرحله اول از طريق مصاحبه‌هاي متمرکز گروهي با مشتريان چهار بخش خدماتي مختلف: بانک، کارت‌هاي اعتباري، کارگزاري بورس و تعميرات و نگهداري محصولات، کار خود را آغاز کردند. در اين مصاحبه‌ها مباحثي مانند، علت رضايت و نارضايتي نسبت به خدمت، تعريف يک خدمت ايده‌‌آل، مفهوم کيفيت خدمت، عوامل مهم در ارزيابي کيفيت خدمت و انتظارات عملکردي درارتباط با خدمت مورد سؤال قرار گرفت.
مهم‌ترين دستاورد اين مصاحبه‌ها، شناسايي معيارهاي موردنظر مشتريان در قضاوت کيفيت خدمت بود. اين محققين بعد از چندين بار بررسي و غربال معيارها، ده معيار عمومي اعتبار، مسئوليت‌پذيري، باورپذيري، شايستگي، دسترسي، ادب، امنيت، ارتباطات، موارد قابل‌لمس، درک و شناخت مشتري را شناسايي کردند.
پاراسورامن و همکاران معتقدند که اين ده معيار عمومي کيفيت خدمت، جامع و براي ارزيابي کيفيت در گستره وسيعي از خدمات مناسب مي‌باشند.
محققان بعد از تعريف مفهومي کيفيت خدمت و شناسايي ده معيار عمومي ارزيابي کيفيت خدمت در تحقيق مقدماتي، براي ايجاد و تدوين يک ابزار مناسب ارزيابي ادراکات مشتريان از کيفيت خدمات، اقدام به انجام يک تحقيق و تجزيه و تحليل کمي معيارها کردند. تجزيه و تحليل اطلاعات منجر به تلخيص ده معيار شناسايي شده در پنج بعد و ۲۲ مؤلفه مشهور است. پنج بعد اصلي شامل ابعاد عوامل ملموس، قابلیت اعتماد، پاسخگوئی، اطمینان خاطر و همدلي مي‌باشد.
فرضیات تحقیق
فرضيه اصلي
ادراك كيفيت خدمات توسط مراجعین بالاتر از حد متوسط مي‌باشد.
فرضيه‌هاي فرعي
كيفيت خدمات آزمايشگاه‌هاي تشخیص طبی در بعد عوامل ملموس بالاتر از حد متوسط مي‌باشد.
كيفيت خدمات آزمايشگاه‌هاي تشخیص طبی در بعد قابلیت اعتماد بالاتر از حد متوسط مي‌باشد.
كيفيت خدمات آزمايشگاه‌هاي تشخیص طبی در بعد پاسخگوئي بالاتر از حد متوسط مي‌باشد.  
كيفيت خدمات آزمايشگاه‌هاي تشخیص طبی در اطمينان خاطر بالاتر از حد متوسط مي‌باشد.  
كيفيت خدمات آزمايشگاه‌هاي تشخیص طبی در بعد احساس همدلی بالاتر از حد متوسط مي‌باشد.  
اهداف تحقیق
شناسائي ادراكات مراجعين از كيفيت خدمات در آزمايشگاه‌هاي بالینی
اهداف فرعي
شناسائي ادراكات مراجعين ازكيفيت خدمات در آزمايشگاه‌هاي تشخیص طبی در بعد عوامل ملموس
شناسائي ادراكات مراجعين ازكيفيت خدمات در آزمايشگاه‌هاي تشخیص طبی در بعد قابلیت اعتماد
شناسائي ادراكات مراجعين ازكيفيت خدمات در آزمايشگاه‌هاي تشخیص طبی در بعد پاسخگوئي
شناسائي ادراكات مراجعين ازكيفيت خدمات در آزمايشگاه‌هاي تشخیص طبی در بعد اطمینان خاطر
شناسائي ادراكات مراجعين ازكيفيت خدمات در آزمايشگاه‌هاي تشخیص طبی در بعد احساس همدلی
روش اجرای تحقیق
از آنجائی که در این تحقیق در پی راهکارهایی برای حل مسائل موجود هستیم، تحقیق براساس هدف، از نوع کاربردی است و از سوی دیگر تحقیق از لحاظ مکان، میدانی و کتابخانه‌ای است، زیرا داده‌های آن با استفاده از پرسشنامه جمع‌آوری شده و مبانی نظری تحقیق هم به روش کتابخانه‌ای جمع‌آوری شده است.
با توجه به اینکه در این تحقیق در پی شناخت ادراکات مشتریان از کیفیت خدمات هستیم و هدف یاری رساندن به آزمایشگاه‌های تشخیص طبی برای شناخت این موضوع می‌باشد؛ بنابراین با جمع‌آوری داده‌های مرتبط به توصیف جامعه‌ آماری پرداخته می شود‌، این تحقیق براساس جمع‌آوری داده‌ها در رده تحقیق توصیفی از نوع پیمایشی طبقه‌بندی می‌شود.
  ابزار گردآوری داده‌ها و متغیرها
در این مطالعه برای جمع‌آوری داده‌ها از ابزار پرسشنامه استفاده شده است. بخش اول پرسشنامه، مربوط به ویژگی‌های جمعیتی پاسخ‌دهندگان شامل جنس، سن و میزان تحصیلات می‌باشد. پرسشنامه مذکور 5 بعدی بوده و برای هر بعد چندین مؤلفه و مجموعاً در 34 مؤلفه تبیین شده است.
در این پرسشنامه جهت سنجش پاسخ‌های ارائه شده از مراجعین از مقیاس پنج امتیازی لیکرت (از بسیار کم تا بسیار زیاد) برای سنجش میزان اهمیت هر یک از ابعاد کیفیت خدمات و مقیاس پنج امتیازی لیکرت (از بسیار ضعیف تا عالی) برای سنجش میزان عملکرد هر یک از ابعاد کیفیت خدمات استفاده شده است.
در این تحقیق جهت تعيين پايائي پرسشنامه ارزیابی کیفیت خدمات از دو روش تنصیف و ثبات دروني استفاده شده است. به اين منظور به ترتيب از فرمول‌هاي ضريب همبستگي اسپيرمن براون و آلفاي کرونباخ استفاده شد.
الف- روش تنصيف (دو نيمه کردن). به منظور تعيين پایایی با روش تنصیف، سؤالهاي پرسشنامه به دو قسمت زوج و فرد تقسيم و نمره آزمودني‌ها در هر قسمت محاسبه و ضريب همبستگي بين دو قسمت براساس ضريب همبستگي تصحيح شده اسپيرمن براون محاسبه مي‌شود. اين ضرايب براي کل مقياس برابر با 83/0 به‌دست آمد.
ب- ثبات دروني. جهت سنجش ثبات دروني پرسشنامه ارزیابی کیفیت خدمات از ضريب آلفاي کرونباخ استفاده شد. بر اساس نتايج حاصله، ضرايب آلفا براي کل پرسشنامه 81/0 و براي زيرمقياس‌هاي عوامل ملموس، قابلیت اعتماد، پاسخگویی، اطمینان خاطر و همدلی به ترتيب برابر با 76/0، 80/0، 79/0 ، 78/0 و 77/0 بودند که رضايت‌بخش مي‌باشد.
الگوی ریاضی تحقیق
به منظور طراحی مدل ریاضی تحقیق از مبانی تکنیک SERVIMPERF استفاده شده است.
در مدل SERVIMPERF برای قضاوت در رابطه با کیفیت خدمات ازدو جزء اصلی استفاده می‌شود.
ادراکات (pi )× میزان اهمیت (wi)= کیفیت خدمات
 Wi: وزن مؤلفه i ام
 Pi: عملکرد ادراک شده درمؤلفه iام
همانطور که قبلاً اشاره شد براساس مدل SERVIMPERF کیفیت خدمات برابر با ارزیابی ادراکــات مشتریان از شاخص (pi) ضربدر میزان اهمیت شاخص (wi) می‌باشد.
3-6  مدل مفهومی تحقیق

ادراکات (pi) × میزان اهمیت (wi) = کیفیت خدمات
جامعه و نمونه آماری
جامعه آماری در این تحقیق تمامی مراجعین به آزمایشگاه‌های تشخیص طبی شهر تهران می‌باشد.
از آنجا که جامعه آماری نامحدود است .برای تعیین حجم نمونه آماری از نتایج پیش‌آزمون استفاده شد.
در این پیش‌آزمون 30 پرسشنامه توزیع و جمع‌آوری شد. با استفاده از نتایج پیش‌آزمون و طبق فرمول زیر  
 
که در آن   : مقدار متغیر نرمال متناظر با سطح اطمینان 95 درصد در نظر گرفته شده و برابر 96/1 است .
     : واریانس جامعه، چون از قبل یک شاخص به عنوان پارامتر واریانس جامعه در دست نبود و هیچ‌گونه سابقه قبلی در خصوص موضوع مورد مطالعه وجود نداشت، به همین علت از واریانس نمونه اولیه برای این منظور استفاده شده است که برابر 2/0 می‌باشد.
ε   : میزان اشتباه مجاز در این تحقیق (05/0) در نظر گرفته شده است.
 
در نتیجه با توجه به محاسبه مطالب مطرح شده، حجم نمونه آماری این تحقیق 307 نفر از مراجعین جامعه آماری می‌باشد. برای اطمینان از بازگشت پرسشنامه‌ها و صحت پاسخگوئی تعداد 350 عدد پرسشنامه توزیع گردید که در نهایت 328 پرسشنامه مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
روش نمونه‌گیری
روش نمونه‌گیری در این مطالعه روش طبقه‌ای– تصادفی می‌باشد. برای این منظور از مناطق بیست‌گانه تهران ده منطقه و از هر منطقه یک آزمایشگاه انتخاب گردید و از مراجعین این آزمایشگاه‌ها تعداد 328 نمونه بطور تصادفی انتخاب شدند.
3-11 روش‌های تجزیه و تحلیل
آزمون‌های آماری مورداستفاده در این پژوهش پس از بررسی مفروضه‌های مربوطه شامل آزمون t استودنت (تک نمونه‌ای)، تحلیل واریانس یک‌راهه (ANOVA)، ضریب همبستگی پیرسون و تحلیل رگرسیون می‌باشد. پردازش‌های آماری لازم روی داده‌ها با استفاده از برنامه نرم‌افزاری SPSS نسخه 16 انجام شده است.
یافته‌های تحقیق
متغیرهای اندازه‌گیری شده در این پژوهش براساس مدل سروایمپرف شامل متغیر عملکرد (ادراکات) و متغیر میزان اهمیت‌ می‌باشند، با این حال به منظور سنجش کیفیت خدمات از دو مدل زیر استفاده شد:
سرپروف وزنی (سروایمپرف): ادراکات × (میزان اهمیت) = کیفیت خدمات.
مدل سرپروف وزنی (سروایمپرف):
همانطور که قبلاً نیز به آن اشاره شد براساس مدل سرپروف وزنی یا همان سروایمپرف، کیفیت خدمات برابر با ارزیابی عملکرد مرکز توسط مشتریان (ادراکات) ضربدر میزان اهمیت هر یک از عوامل توسط مشتری است.
در این بخش با در نظر گرفتن کیفیت خدمات براساس مدل سروایمپروف به فرضیه‌های 1 تا 6 پاسخ داده می‌شود. نتایج آزمون t استودنت در جدول (1) آمده است.



جدول(1) نتایج آزمون  tاستودنت به منظور بررسی وضعیت کیفیت و ابعاد آن از نظر مراجعین  بر اساس مدل سرپروف وزنی    
کیفیت خدمات و ابعاد آن     میانگین نظری    میانگین تجربی    میزان t    درجه آزادی    سطح معناداری
کیفیت خدمات(کل)    3*    061/3    383/2    327    018/0
عوامل ملموس    3    909/2    708/2-    327    007/0
قابلیت اعتماد    3    490/3    636/12    327    000/0
پاسخگویی    3    920/2    272/2-    327    024/0
اطمینان خاطر    3    306/3    709/8    327    000/0
همدلی    3    730/2    657/7-    327    000/0
* میانگین 3 حد متوسط ادراک کیفیت خدمات توسط مشتری می‌باشد.
نتایج جدول(1) نشان می‌دهد که بین میانگین نظری و میانگین تجربی در تمامی مؤلفه‌ها تفاوت معناداری وجود دارد. با این حال تنها کیفیت خدمات کلی و دو مؤلفه قابلیت اعتماد و اطمینان خاطر بالاتر از میانگین تجربی می‌باشند و عوامل ملموس، پاسخگویی و همدلی کمتر از حد متوسط‌اند.
بررسی میزان اهمیت هر یک از ابعاد کیفیت از نظر مراجعین
به منظور بررسی میزان اهمیت هر یک از ابعاد از روش t استودنت استفاده شد. نتایج این آزمون در جدول (2) آمده است.
جدول (2) نتایج آزمون  t استودنت به منظور بررسی میزان اهمیت هریک از ابعاد کیفیت از نظر مراجعین     
میزان اهمیت کیفیت و ابعاد آن    میانگین نظری    میانگین تجربی    میزان t    درجه آزادی    سطح معناداری
کیفیت خدمات(کل)    3*    192/4    591/63    327    000/0
عوامل ملموس    3    983/3    140/37    327    000/0
قابلیت اعتماد    3    398/4    551/52    327    000/0
پاسخگویی    3    4    882/38    327    000/0
اطمینان خاطر    3    448/4    802/59    327    000/0
همدلی    3    124/4    321/45    327    000/0
* میانگین 3 حد متوسط میزان اهمیت خدمات از نظر مشتری می‌باشد.

همانطور که از جدول(2) برمی‌آید سطح معناداری به دست آمده برای میزان اهمیت هر یک از ابعاد کیفیت (000/0) کوچکتر از سطح معناداری ملاک (001/0) می‌باشد. به همین دلیل می‌توان گفت بین میانگین نظری و میانگین تجربی در تمامی مؤلفه‌ها تفاوت معناداری وجود دارد، لذا از آنجا که میانگین میزان اهمیت کیفیت خدمات و ابعاد آن بالاتر از میانگین نظری می‌باشد (حد متوسط)، در نتیجه فرض پژوهش تأیید شده و می‌توان گفت اهمیت هر یک از ابعاد کیفیت از نظر مشتریان بیشتر از حد متوسط است.
یافته‌های جانبی
1.    بین سن مشتریان و میزان اهمیتی که برای ابعاد کیفیت قائل هستند رابطه وجود دارد.
با توجه به اینکه متغیر سن و میزان اهمیت در سطح مقیاس فاصله‌ای هستند، از ضریب همبستگی پیرسون معناداری رابطه این دو متغیر بررسی گردید و تنها رابطه بعد همدلی با سن معنادار می‌باشد. به‌عبارتی می‌توان گفت با افزایش سن، مشتریان برای بعد همدلی از ابعاد کیفیت اهمیت بیشتری قائل می‌شوند
2.    اهمیت کیفیت خدمات در آزمایشگاه‌های طبی تهران از نظر مشتریان متفاوت است.
بررسی میانگین میزان اهمیتی که مشتریان برای ابعاد کیفیت قائل هستند نشان می‌دهد که برخی از ابعاد از اهمیت بیشتری برخوردارند. به منظور بررسی معناداری این تفاوت از تحلیل واریانس یکراهه (ANOVA) استفاده شد. پیش از تحلیل واریانس یکراهه به منظور بررسی فرضیه همگنی واریا‌نس‌های خطا از آزمون لوین استفاده شد. بين ابعاد کیفیت (عوامل ملموس، قابلیت اعتماد، پاسخگویی، اطمینان خاطر و همدلی) به لحاظ میزان اهمیتشان از نظر مشتریان تفاوت معناداری وجود دارد. در واقع می‌توان گفت مشتریان برای هر یک از ابعاد کیفیت اهمیت یکسانی قائل نیستند. به عبارتی برخی از عوامل از نظر مشتریان از اهمیت بیشتری برخوردار است. با توجه به میانگین هریک از ابعاد می‌توان گفت به طور کلی بعد اطمینان خاطر بیش از سایر ابعاد کیفیت از نظر مشتریان اهمیت دارد. این در حالی است که عوامل ملموس از نظر مشتریان از کمترین اهمیت برخوردار است.

بحث و نتیجه‌گیری
مقایسه نتایج تحقیق با تحقیقات پیشین
براساس ادراکات مراجعین به آزمایشگاه‌های تشخیص طبی تهران کیفیت خدمات بالاتر از حد متوسط بود و مطلوب‌ترین بعد از لحاظ کیفیت ادراک شده مربوط به بعد قابلیت اعتماد و نامطلوب‌ترین بعد از دیدگاه مراجعین بعد همدلی بود.
در مطالعه‌ آدرین و اما تحت‌ عنوان ارزيابي كيفيت خدمات فيزيوتراپي با استفاده از ابزار سروکوال، بعد تضمين داراي بالاترين رتبه از نظر ادراك و بعد ملموس داراي پايين‌ترين رتبه بود (21).
در مطالعه لیم و تانگ روي بيماران سنگاپوري كيفيت ابعاد مختلف خدمت با يكديگر تفاوت داشت، بطوري‌كه بعد پاسخگويي داراي پايين‌ترين رتبه كيفيت بود در حالي كه بعد تضمين به عنوان مهم‌ترين بعد تلقي شد (40).
نتايج پژوهش دوتین و اوکلند6 نشان داد كه بر اساس ادراك پاسخگويان، تفاوتي در كيفيت ابعاد فيزيكي، اطمينان و پاسخگويي مشاهده نشد، در حالي كه كيفيت بعد تضمين خدمت در پايين‌ترين سطح و كيفيت بعد همدلي در بالاترين سطح بود و اين تفاو‌ت‌ها از نظرآماري معني‌دار بود (29).
در پژوهش کاردیس7 و همكاران نيز، يافت‌ ها نشان داد كه كيفيت بعد تضمين خدمات ارائه شده، بالا و كيفيت ساير ابعاد خدمت، در حد متوسط بود (38).
مقايسه نتايج اين مطالعه با مطالعات مشابه نشان مي‌دهد كه مشتريان از ابعاد مختلف كيفيت خدمت درك يكساني ندارند. اين موضوع احتمالاً بدليل ماهيت متفاوت خدمات، ويژ‌گي‌هاي متفاوت مشتريان و امكانات و تسهيلات متفاوت سازمان‌هاي ارائه دهنده خدمت و همچنین ابزارهای سنجش متفاوت است.
همچنین در تحقیق حاضر از نظر اهمیت هر یک از عوامل، مؤلفه اطمینان خاطر بیشترین اهمیت و مؤلفه عوامل ملموس کمترین اهمیت را از دیدگاه مراجعین داشته‌اند.
در تحقیقات دکتر آقاملائی و همکاران در شهر بندرعباس مطلوب‌ترین بعد کیفیت خدمات، بعد تضمین (اطمینان خاطر) و نا‌مطلوب‌ترین بعد همدلی بود (1).
در مطالعه لیم و تانگ در سنگاپور نیز برطبق ادراکات بیماران، بعد تضمین (اطمینان خاطر) مهم‌ترین بعد تلقی شده است (40).
در پژوهشی که توسط دکتر بهرام دلگشائی و سمیه نوری حکمت در دانشگاه علوم پزشکی ایران انجام شد، بعد تضمین (اطمینان خاطر) بیشترین اهمیت و همدلی کمترین اهمیت را دارا بودند (18).
در مطالعه مایک و هازل در مورد ارزیابی كيفيت خدمات بيمارستاني نيز بعد تضمين (اطمینان خاطر) به عنوان مهم‌ترين بعد و بعد ملموس در پايين‌ترين سطح اهميت قرار داشت (42).
در تحقيق دوتین و اوکلند طبق انتظارات پاسخگويان، بعد تضمين خدمت از بيشترين اهميت برخوردار بود و بدنبال آن ابعاد ملموس، اطمينان، پاسخگويي و سرانجام بعد همدلي در رتبه‌هاي بعدي اهميت قرار گرفتند (29).
مقايسه مطالعات مشابه نشان مي‌دهد كه از ديدگاه دريافت كنندگان خدمات بهداشتی و درمانی، بعد تضمين (اطمینان خاطر) از اهميت بيشتري برخوردار است. اين بعد بيانگر شايستگي و توانايي كاركنان براي القاي حس اعتماد و اطمينان به مشتري است.
در اینجا با توجه به نتایج پژوهش محقق و مطالعات مشابه این نکته حائز اهمیت است که بعد اطمینان خاطر و دشواری ارزیابی کیفیت خدمات که در پیوستار ارزیابی کیفیت کالا و خدمات بدان اشاره شد دارای رابطه معنی‌داری می‌باشند.
این بدان معناست که در خدمات پزشکی و درمانی چون ارزیابی کیفیت خدمات حتی پس از ارائه خدمت نیز بسیار دشوار بوده و نتیجه خدمات با سلامتی مشتری در ارتباط است و به همین دلیل مشتری دارای احساس عدم امنیت بالایی است، بعد اطمینان خاطر نقش مؤثرتری در ادراک کیفیت ایفا می‌کند.
پیشنهادات کاربردی
1.جهت ارتقاء کیفیت در بعد عوامل ملموس، استفاده از دستگاه‌های پیشرفته و همچنین استفاده از روپوش و لباس‌های فرم یکدست برای تمامی کارکنان توصیه می‌شود و همچنین در بسیاری از آزمایشگاه‌ها دیده شده است که دستگاه‌ها و تجهیزات خارج از دید مراجعین قرار می‌گیرند، در این زمینه پیشنهاد می‌شود با ارائه راه‌کارهائی وسایل و تجهیزات و همچنین نحوه فعالیت پرسنل در معرض دید مراجعین قرار بگیرند.
2. در زمینه بعد همدلی پیشنهاد می‌شود تسهیلات و امکانات رفاهی و توجه ویژه خصوصاً در مورد سالمندان و هم‌چنین افرادی که دارای ناتوانی‌های جسمی– حرکتی هستند افزایش یافته و این افراد موردتوجه ویژه قرار گیرند.
3. جهت افزایش عملکرد در بعد پاسخگوئی پیشنهاد می‌شود کلیه پرسنل خصوصاً پرسنل نمونه‌گیر و منشی‌ها که در ارتباط با مراجعین هستند از جهت افزایش تمایل در کمک به مراجعین و پاسخگوئی به آنان توجیه شده و مورد آموزش قرارگیرند و این امر به عنوان یک اصل مهم در فرهنگ سازمانی نهادینه شود.
4. در بعد اطمینان خاطر که بیشترین اهمیت را از منظر مراجعین دارد، برای افزایش عملکرد پیشنهاد می‌شود با برگزاری دوره‌های آموزشی مستمر در زمینه ایجاد روابط مؤثر و اصول روانشناسی برخورد با مشتری، قابلیت و توانائی کارکنان را در ارتباط با مراجعین و القای حس اطمینان را در آنان افزایش داد. همچنین می‌توان از حضور یک روانشناس در بخش پذیرش آزمایشگاه بهره برد.
5. در بعد قابلیت اعتماد پیشنهاد می‌شود با برگزاری دوره‌های آموزشی تخصصی، توانائی علمی و مهارت‌های تخصصی کارکنان ارتقاء یابد و همچنین با شرکت مستمر در برنامه‌های کنترل کیفی خارج سازمانی و بازخورد نتایج آن در جهت شناسائی نقاط ضعف و برنامه‌ریزی جهت رفع آنها اقدام شود.

منابع و مآخذ
1)    آقا ملائی، تیمور و همکاران (1383)."ادراک و انتظار دریافت کنندگان خدمات بهداشتی اولیه از کیفیت خدمات در مراکز بهداشتی درمانی بندرعباس"، مجله پزشکی هرمزگان، سال یازدهم، شماره سوم، ص173 -179
2)     الواني، سیدمهدی و رياحي، بهروز (1382).  سنجش كيفيت خدمات در بخش عمومي، تهران، مركز آموزش و تحقيقات صنعتي
3)    انواری رستمی، علی‌اصغر و ترابی گودرزی، مریم (1384). "بررسی مقایسه‌ای کیفیت خدمات بانکی از دیدگاه مشتریان و کارکنان"، فصل‌نامه مدرس علوم انسانی، ویژه‌نامه مدیریت ص 77-53
4)    آذر، عادل و مؤمنی، منصور (1387).آمار و کاربردآن در مدیریت، تهران، انتشارات سمت
5)    حافظ‌نیا، محمدرضا (1386). مقدمه‌ای برروش تحقیق در علوم انسانی، تهران، انتشارات دانشگاه پیام نور
6)    کامپنهود، لوک وان و کیوی، ریمون (1387). روش تحقیق در علوم اجتماعی، ترجمه عبدالحسین نیک‌گهر، انتشارات فرهنگ معاصر
7)    سیمونز، جیمزه‌ای و موناجی. فیتز (1382). مدیریت خدمات، ترجمه سیدمحمد اعرابی و داود ایزدی، تهران، چاپ اول، دفتر پژوهش‌های فرهنگی
8)    سیدجوادین، سیدرضا و کیماسی، مسعود ( 1384) .مدیریت کیفیت خدمات؛ تهران، انتشارات نگاه دانش
9)    عقلمند، سیامک و اکبری، فیض اله "روش‌های ارزیابی خدمات بهداشتی و درمانی" سایت اینترنتی مرجع دانش، WWW.CIVILICA.COM
10)    علی‌احمدی، علی (1387). منتخبی از کتب توصیفی جامع از روش‌های تحقیق؛ تهران، چاپ دوم
11)    کاتلر، فلیپ (1387). مدیریت بازاریابی، ترجمه بهمن فروزنده ، اصفهان، انتشارات نشر آموخته، چاپ دوم
12)    کاویانی، ح 1381،"ماهیت کیفیت خدمات"، فصلنامه مطالعات جهانگردي، ص(41-25)
13)    كبريايي، ج. طراحي الگوي مديريت كيفيت فراگير براي بخش بهداشت شهرستان كاشان. پايان‌نامه دكتري. تهران دانشكده بهداشت، دانشگاه علوم پزشكي تهران1382، ص1-5
14)    کرم‌پور، عبدالحسین (1383). ارزیابی کیفیت خدمات با استفاده از الگوی توسعه یافته شکاف‌های خدمات (سروکوال)، مطالعه موردی، بیمارستان دکتر شریعتی، پایان‌نامه کارشناسی ارشد، مؤسسه آموزش و پژوهش مدیریت و برنامه‌ریزی  
15)    کوزه‌گر، غلامرضا (1383). ارزیابی کیفیت خدمات درمانی با استفاده از الگوی توسعه یافته شکاف‌های کیفیت در بیمارستان مرکزی شرکت نفت، پایان‌نامه کارشناسی ارشد، دانشگاه تهران، دانشکده مدیریت  
16)    کیماسی، مسعود، "ارزیابی کیفیت خدمات ارائه شده در بانک ملت"، پایان‌نامه کارشناسی ارشد، دانشکده مدیریت بازرگانی، دانشگاه تهران
17)    لاولاک، کریستوفر و رایت، لارن (1382). اصول بازاریابی خدمات، ترجمه ابولفضل (اردشیر) تاج‌زاده نمین، تهران، نشر سمت
18)    نوری حکمت، سمیه (1383). بکارگیری مدل شکاف خدمات (سروکوال) در بیمارستان حضرت رسول اکرم (ص)، پایان‌نامه کارشناسی ارشد، دانشکده مدیریت و اطلاع‌رسانی پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران
19)    منوریان، عباس و امیری، سامع (1384). "ارزیابی کیفیت خدمات بیمه‌ای از دیدگاه مشتریان".فصلنامه صنعت بیمه، سال بیستم، شماره 2، ص44-5
20)     نشریه سراسری نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران، (فروردین1390). ویژه‌نامه نظام پزشکی

21.Adrienne C, Emma S.,(2002), Assessing the quality of physiotherapy services using SERVQUAL. Int J  Health Qua Assur;15(5):197-205
22.Al-Assaf A. F. & Schmele June A.,(1997), The Textbook of Total Quality in Healthcare, CRC Press LIC    
23 . Atul Gupta , Jason C . Mcdanieland  S.Kanthi Herath.,(2005) " Quality Management in service firms : Susitainig Structures of total quality service", managing service quality, pp.369-402
24. Babakus, E.W.& Mangold,(2001).Adapting the SERVQUAL Scale to hospital service : empirical investingation , Health Service research , 26,pp.769-781


25. . Bloemer .Josee, et al ., (1998)" Investingning Derivers of customer loyalty : The complex Relationship Between Image , Service Quality and Satisfaction ", International Journal of Service Marketing, pp.276-286
26. Cronin, J.J .,& Taylor, S.A ,(2004),Measuring service quality, A reexmination and extension.Jornal of Marketing , Vol.12,No.8,pp.32-45
27. Davnal L.Rhoades and Blaise Waguespac Jv,(2005) "Strategicimperatires and the Pursuit of quality in Us air lin industry " , managing Service quality, pp.344-356
28. Dehgan, Ali,(2006), Relationship between Service Quality and Customer Satisfaction, Master Thesis, Tarbiat Modares University Faculty of Engineering & Department of Industrial Engineering Luela University of Technology.
29. Dotchin JA, Oakland JS. Total quality management in services, part 3: Distinguishing perception of service quality. Int J Qua and Reli Manag. 1994;11(4):6-28.
30. Franceschini , Fiorenzo , et al ., " Comparing .Tools for Service Quality Evaluation " International Journal of  quality science ,1998, PP 256-367
31. Garson, D. G., (2002). Guide to writing empirical papers, theses, and dissertations.New York: Marcel Dekker.
32. Ghoobdin Abby and  et  al." Service Quality concepts and models " International  Journal of Quality & Reliability Management , Vol .11,No.9, Feb.1994
33. Harrison , Tina ,(2000) , Financial Service  Marketing. Great Britain : Prentic hall.
34. Gronroos, Christian ,(2000); Service Management and Marketing :A customer relationship approach, Second Edition, England, John Wiley.   
35 .Hayes, Jenny and Dredge, Frances (1998); Managing Customer Service, Gower Publishing, Hampshire.
36. Ibrahim, Mohamed E. & Ahmad Al Amiri,(2003), "Measuring Customer Satisfaction With Service of a Local Government Unit", Journal of Economic & Administrative Siences
37. Jamal, Ahmad and Naser, Kamal (2002); "Customer satisfaction and retail banking: an assessment of some of the key antecedents of customer
satisfaction in retail banking", International Journal of Bank Marketing
, 20(4), pp. 146-160
38. Karydis A, Komboli M, Pannis V,(2001), Expectation and perception of Greek patients regarding the quality of dental health care. Int J for Qua in Health Care; 13:409-416
39. Kotler, Philip., Armstrong, Gary., Saunders, John and Wong, Veronica (2001); Principles of marketing, Third Edition, Prentice Hall, UK
40. Lim PC, Tang N(2000), A study of patients expectations and satisfaction in Singapore hospitals. Int J Healt Care Qual Assur.;13(7):290-299.
41. Madnukar G.Angur , et  al ., (1999)"  Service Quality IN Banking Industry : An Assessment in a Developing Economy " International Journal of  quality of Service Marketing , pp 16-25
42. Mik W, Hazel W. (2005).Measuring service quality in a hospital cloposcopy clinic. Int J Health Care Qual Assur;18(3):217-228
43. Parassuraman , A ., et  al.,(1991). " Undestanding customer Expections of services" , Sloan Management  revew, pp.39-48
44.Prugsamatz, S., & Pentecost, R (2006). The influence of explicit and Implicit service promises on Chinese students’ expectations of overseas universities. Asia Pacific Journal of Marketing and Logistics, 18(2), 129-145..
    

 
45. Rust ,T .R., & Keningham , T.L (2005).Return on Quality ( ROQ) : Marketing, Vol.57,No .12,PP.58-71
46. Sewell, N(1997), Continuous quality improvement in acute health care: Creating a holistic and integrated approach. Int J Health Care Qual Assur;10(1):20-26.
47. Stephanie G. Sherman.,(1999), Total Customer Satisfaction: A Comprehensive Approach for Health Care Providers, Jossey-Bass; 1st ed edition.
48. Stevenson William (2005);” Operation Management”,8th edition, McGrawHill,p11
49. Willemsen, David (2010).,"The Measurement of Customer Satisfaction". Existing Research, Comparison of Different Methods, and Critical Appraisal Scholarly Research Paper, 2010, 72 Pages
50. zeithaml, V. A., Parasuraman, A., & Berry, L. (1990). Delivering quality service balancing customer perceptions and expectation. New York: McMillan
51. Zeithaml , V ., et al ., " The Behavioral consequence of service
Quality ", Journal of Marketing , 1996, PP.31-46
52. Hak Lee, J., Hyun-Duck, K., Yong Jae, K., & Michael, S. (2009). Journal of Retailing and Consumer Services, 16(5).

.








حسین راستیان اردستانی    09124920282

این اصطلاح شامل چندین اختلال است که در چربی اضافی در خون وجود داشته باشد . برخی ز علل آن را کنترل پذیر هستند اما نه همه آنها.