غربالگری زودرس پره‌اکلمپسیا در مادران باردار توسط کواد مارکر

بیماری پره‌اکلمپسیا که حدود 2 تا 4% از حاملگی‌ها را تحت تأثیر قرار می‌دهد، هنوز هم به عنوان یکی از علل شایع و مهم مرگ و یا نقص عضو شدید مادران و جنین‌ها محسوب می‌شود. این نارسایی می‌تواند باعث بروز مشکلاتی در رشد جنین، تولد پیش از موعد و همچنین مرگ جنین و یا نوزاد شود. پره‌اکلمپسیا همچنین مشکلاتی را برای مادران باردار ایجاد می‌نماید که از آن جمله می‌توان به موارد ذیل اشاره داشت: کندگی جفت، انعقاد منتشر داخل عروقی، ادم ریوی، نارسایی حاد کلیوی و نهایتاً تشنج (اکلامپسیا)
در تحقیقی که در مورد علت مرگ مادران باردار در انگلستان طی سال‌های 2000 تا 2002 به عمل آمد، 8 مورد مرگ ناشی از پره‌اکلمپسیا و 6 مورد مرگ ناشی از اکلمپسیا کشف و ثبت شد. اکلمپسیا یکی از نارسایی‌های جدی جنین است که در 2% از موارد، می‌تواند مرگ مادر و در 8% از موارد نیز مي‌تواند مرگ جنین را به همراه داشته باشد. (داگلاس و ردمی 1994).
آسپرین می‌تواند بطور متوسط خطر ابتلا به پره‌اکلمپسیا را کاهش دهد. (دیولی 2003)
در ابتدا تصور کارشناسان بر این بود که آنتی ‌اکسیدان‌هایی همچون ویتامین‌های C و E می‌توانند در کاهش خطر ابتلا به این نارسایی و حتی جلوگیری از آن مؤثر باشد. (کمپد 1999 و بیزلی 2003)، ولی در تحقیقات بعدی، این امر مورد تأیید قرار نگرفت (پوستون 2006، رامبولد 2006). اثر بالقوه آسپرین در پیشگیری از این بیماری نیاز به شناسایی مادران در معرض خطر بالا را بیشتر کرده است.
در زنانی که خطر ابتلا از سوی پزشک معالج، بالا اعلام شود، می‌توان در اوایل دوران بارداری از آسپرین سود برد. این دوره پیشگیری بایستی پیش از موج دوم تروفوپلاستیک، یعنی قبل از هفته 16 بارداری انجام پذیرد.
تاکنون یک سری راهبردهای پیشگیرانه برای شناسایی مادران با خطر پره‌اکلمپسیا از طرف متخصصین امر ارائه شده ولی هیچ یک از آنها در عمل، کاربری خود را به اثبات نرسانده‌اند. (دمیلند 2005)
مهم‌ترین و معتبرترین فاکتوری که تاکنون به آن استناد می‌شده است لحاظ کردن این مهم بوده که آیا مادر در حاملگی قبلی به این نارسایی دچار بوده یا خیر؟ اگر مادری در دوره بارداری با این نارسایی مواجه شود، احتمال بروز نارسایی در حاملگی بعدی حدود 7 برابر بیشتر می‌شود. (دوکیت و هرنیگتون 2005)
غربالگری سرمی سه ماهه دوم برای تشخیص سندرم داون هم‌اکنون بصورت کاملاً متداول در حال انجام است که بر اساس شواهد و مدارک، فاکتور‌های تشخیص سندرم داون می‌توانند در تشخیص پره‌اکلمپسیا نیز مفید واقع شوند. یکی از تحقیقات پزشکی که به تازگی انجام شده اثبات می‌نماید که این فاکتورها به واقع در تشخیص این نارسایی می‌تواند تأثیرگذار باشد. (کوند اکودلو 2004)
همچنین این تحقیق بر این امر تأکید دارد که این مارکرها بصورت جداگانه نمی‌توانند تعیین کننده باشند. 3 تحقیق منتشر شده هدف خود را تعیین مقدار دو و یا چند آزمایش سرمی سه ماهه دوم که در غربالگری سندرم داون مورد استفاده هستند قرار دادند. (آکویلینا، لامبر و والد و مورفین)
بر طبق برآورد آکوئیلینا، میزان تشخیص پره‌اکلمپــــــسیا 49% با 10% جواب مثبت کاذب در صورتي که Free b HCG انسانی با InhibinA ترکیب شود و آزمایش تا پیش از هفته 20 بارداری انجام پذیرد، مي‌باشد. بر طبق تخمین لامبر، میزان تشخیص 23% با 5% مثبت کاذب است در صورتی که آزمایش پیش از هفته 20 بارداری و با استفاده از 2 مارکر HCG Total و InhibinA باشد. اما بهترین نتیجه را والد و موریس در تحقیقات خود کسب کردند؛ بر اساس یافته این دو محقق، در صورتی که از 3 مارکر InhibinA و Free b HCG و UE3 تا پیش از هفته بیستم بارداری در آزمایشات استفاده شود میزان شناسایی تا 55% خواهد بود با میزان مثبت کاذب حدود 5%.
البته هنوز هم متخصصین از اینکه خط‌کش هفته 20 بارداری تا چه اندازه می‌تواند دقیق باشد مطمئن نیستند. در برخی دیگر از تحقیقات انجام شده حتی چند مــارکر را با تست Uterine artery Doppler (سونوگرافی داپلر شریان رحمی) مورد اندازه‌گیری قرار دادند. (Ay2005)
از آنجا که چنین تحقیقاتی دارای معیارهای مورد نظر مقاله حاضر نمی‌باشند ما آنها را از بحث حاضر کنار می‌گذاریم چرا که برخی از آنها نیازمند صرف هزینه‌های گزاف و برخی دیگر با روش‌های غیر غربالگری به انجام می‌رسند.
برای شفاف‌ سازی مدارکی که دال بر مؤثر بودن آزمایشات غربالگری سندرم داون برای غربالگری پره‌اکلمپسیا هستند، یک تحقیق در مؤسسه پروفسور والد در مورد خانم‌های بارداری که تحت تست غربالگری سندرم داون قرار گرفته بودند، به انجام رسید.
در این تحقیق هدف بر آن بود که خانم‌هایی که دارای سابقه پره‌اکلمپسیا بودند را با یک تست Quadruple بطور همزمان برای سندرم داون هم مورد آزمایش قرار دهند. به زبان دیگر، هدف گذاری بر روی داشتن یک آزمایش غربالگری برای سندرم داون و پره‌اکلمپسیا متمرکز بود.
روش‌ها:
در ابتدا، اطلاعات خانم‌هایی که طی سال‌های 1989 تا 1997 برای مراقبت‌های پزشکی به 3 بیمارستان در شرق لندن مراجعه کرده بودند، به دیتابیس مؤسسه ولفسون انتقال پیدا کرد. در اطلاعات منتقل شده، 245 مورد از پره‌اكلمپسيا مشاهده شد که در وضع حمل‌های طبیعی و سزارینی یافت شدند. مرور دقیق‌تر گزارشات مشخص کرد که در برخی موارد، گزارش پره‌اكلمپسيا در مرکز اطلاعات کامپیوتری به ثبت رسیده بودند ولی در دست نوشته پزشک معالج از آنها خبری نبوده برای اینکه آمار بدست آمده از دقت بالاتری برخوردار باشد تمامی 245 مورد بصورت دستی و بوسیله کارشناسان مورد بازبینی قرار گرفتند. در این بازبینی چند مورد مد نظر بود که از قرار ذیل می‌باشد:
کدام یک از مادران دارای حمله تشنج eclamptic بوده‌اند و یا کدام یک از مادران بعد از هفته بیستم به فشار خون بالا مبتلا می‌شدند و نه قبل از آن بر پایه فشار خون دیاستولیک mmHg 90≤ که دو بار به فاصله حداقل یک روز اندازه‌گیری شده باشد. به همراه پروتئين‌اوری در آزمایش ادرار 24 ساعته که میزان پروتئین موجود در آن 500≤ در هر نوبت آزمایش باشد و یا در آزمایش ادرار راندوم این خانم‌ها دو مرتبه پروتیئن غیرطبیعی مشاهده شده باشد که در حد 2++ طبقه‌بندی شود. با تعاریف فوق 96 مورد از مجموع 245 مورد مادر، جداسازی شدند که از این تعداد، 22 مادر دارای سابقه بارداری با پره‌اکلمپسیا و 15 مادر سابقه حمله eclamptic را داشتند. به ازای مورد نارسایی، ما اقدام به شناسایی 5 مورد سالم بصورت رندوم نمودیم. تا جای ممکن سعی بر انتخاب مادران با حداکثر شباهت و یکسانی‌های ممکن شد تا نتایج از مقبولیت علمی بیشتری برخوردار باشد. از آنجا که اطلاعات برای چندین سال متمادی نگهداری شده بودند باز هم تمام آنها مورد بازبینی قرار گرفتند تا از حداقل اشتباه ممکن نیز جلوگیری شود. تمامی سرم‌های نمونه با سن جنین 15 تا 20 هفته با مدین 16 هفته، بصورت کاملاً تصادفی مورد آزمایشات UE3 و AFP و HCG و Free b HCG و در نهایت Inhibin A قرار گرفتند. مارکرهای غربالگری با استفاده از دستگاه‌های ذیل انجام پذیرفتند:
(PERKIN ELMER-AUTO DELFIA-HAFP,FREE B HCG DUAL) PAPPA-UE3 , hCG – Inhibin A ( DSL )
بدلیل تغییر نوع آزمایشات غربالگری سندرم داون، از لحاظ کردن نتایج بدست آمده پیشین اجتناب شد. هیچکدام از موارد مبتلا به نقص کروموزومی و یا نقص ستون فقرات NTD نبودند. میزان مارکرها برای بارداری سالم بصورت MOM (مضربی از مدین) توضیح داده شد. (برای هر نوع سرم مارکر هفته‌های 15 تا 20 بارداری بصورت جداگانه محاسبه شده و هر هفته کامل از این میان، به عنوان یک مدین برای بارداری سالم محسوب می‌شود. میزان مدین برای هر یک از مارکرها در هر یک از هفته‌های 15 تا 20 در حاملگی‌های طبیعی محاسبه شده است).
برای این مدین‌ها یک منحنی رگرسیون خطی تراز شده بازای تعداد نمونه‌ها در مقابل سن جنین رسم شد‌. سپس از روی منحنی برای هر هفته بارداری یک مدین مرجع تعیین شد و غلظت مارکرها بر حسب مضرب مدین بیان گردید. با نگاه کردن به منحنی احتمالات می‌توان مشاهده کرد که توزيع MOM برای هر مارکر از منحنی لوگاریتمی زنگوله‌ای پیروی می‌کند. از مدل چند متغیری Gaussian برای تعيين عملکرد غربالگری استفاده شد. این قدرت عملکرد غربالگری با دو واژه توضیح داده می‌شـــــــود: یکی detection rate  یعنی درصد بارداری‌های مبتلا که نتیجه غربالگری مثبت داشته‌اند و دومی موارد مثبت کاذب غربالگری.
تمامی پارامترهای شیوع یعنی انحراف معیار، میانه و ضریب همبستگی در جدول A1 قابل مشاهده می‌باشند. پارامترهای مادرانی که دارای سابقه پره‌اكلمپسيا (n=22) بودند با مادرانی که دارای سابقه‌ای در این مورد نبودند (n=74) مورد مقایسه قرار گرفتند.
در حقیقت اختلاف فاحشی میان پارامترهای آماری از این دو گروه مشاهده نشد و تمامی پارامترهای این 96 مادر بصورت یکجا مورد محاسبه قرار گرفت. سپس نوبت به مقایسه مادرانی که پیش از این تست حداقل یکبار سابقه بچه دار شدن را داشتند (n=53) با مادرانی که برای اولین بار حاملگی را تجربه می‌کردند (n=43) رسید که در این مورد هم آمار کاملاً به هم شبیه بودند.
نتایج:
 
شکل (F-1) نشان دهنده مدین ارزش MOM موارد دارای پره‌اكلمپسيا با توجه به مارکرهاست. پایه این شکل نشان دهنده میزان موارد شناسایی شده با 5% مثبت کاذب برای هر یک از مارکرها می‌باشد.
میزان Free b HCG و Total HCG به همراه Inhibin A در حاملگی‌های مبتلا به پره‌اكلمپسيا همواره متمایل به بالاست در حالیکه میزان UE3 متمایل به پایین است. جدول (1) نشانگرdetection rate  به ازای 5، 10 و 15% مثبت کاذب با استفاده از انواع مارکرها بصورت جداگانه بصورت ترکیبی می‌باشد. همانگونه که انتظار می‌رفت مارکرهای آزمایش Quadruple یعنی (AFP-UE3-HCG-Inhibin A) میزان شناسایی بیشتری نسبت به آزمایشات سه گانه (Triple) بدون Inhibin A و یا مارکرهای جداگانه از خود نشان داد. ترکیب کردن یکی از دو نوع HCG با UE3 و AFP در تست Quadruple توانایی شناسایی 34% با 5% مثبت کاذب را داشت در حالیکه اگر میزان شناسایی را به 44% افزایش دهیم میزان مثبت کاذب نیز به 10% می‌رسید. شکل (F-2) نشان دهنده عملکرد تست غربالگری با استفاده از این 4 مارکر می‌باشد.
 
جدول شماره 1 نشان دهنده نتایج کلی غربالگری است که در آن مادرانی که دارای سابقه پره‌اكلمپسيا بودند، مثبت فرض شدند و مارکرهای Quadruple فقط برای خانم‌هایی مورد امتحان قرار گرفتند که اولین بارداری خود را تجربه می‌کردند و یا در بارداری‌های قبلی هیچ نشانی از پره‌اكلمپسيا نبوده است. تخمین‌های ارائه شده همه بر اساس شیوع پره‌اکلمپسیا و میزان جواب‌های مثبت کاذب سرم‌های غربالگری می‌باشند.
در نهایت استفاده از این روش منجر به یافتن و شناسایی موارد پره‌اكلمپسيا در هر دو نوع دیررس و زودرس شد. در میان موارد شناسایی شده پره‌اکلمپسیا که تا پیش از هفته 36 میزان شناسایی 47% با 6.5% جواب مثبت کاذب بجای 42% در همه موارد بود. (جدول 2)
 
به این ترتیب نتایج غربالگری بصورتی جهت‌دار بهبود پیدا کردند ولی از جهت آماری، این بهبود چندان مهم و محسوس نبود.
نتایج:
نتایج آزمایشات و تحقیقات ما تأیید کننده این حقیقت هستند که مارکرهای آزمایش غربالگری سندرم داون که در اوایل سه ماهه دوم انجام می‌پذیرفتند، می‌توانند برای غربالگری پره‌اكلمپسيا نیز مورد استفاده واقع شوند.
استفاده از آزمایشات Quadruple به همراه داشتن سابقه پره‌اكلمپسيای بیمار می‌تواند دقت تخمین‌ها را تا 42% با 5/6 جواب مثبت کاذب، افزایش دهد.
نتایج آزمایشات انجام شده توسط Conde- Agudel در سال 2004 هم که میـزان بارداری‌های بالای Cut – off را بصورت جداگانه با تمامی مارکرها آزمایش کردند نیز نتایج تحقیق ما را تأیید می‌کند. نتایج Dug off هم کاملاً شبیه به همین نتایج بود. مادرانی که قصد دارند برای پره‌اكلمپسيا هم غربالگری شوند، اگر پیشتر برای سندروم داون غربالگری شده‌اند و در آزمایشات آنان از Quadruple استفاده شده است، می‌توانند دوباره از همان مارکرها برای پیش‌بینی پره‌اكلمپسيا هم استفاده کنند تا به این طریق از انجام هزینه‌های اضافه نیز جلوگیری به عمل آید. البته نباید فراموش کرد که نحوه تفسیر اطلاعات بدست آمده نیاز به الگوریتم متفاوتی دارد. برای پرهیز از هرگونه تفسیر اشتباه، بهتر است از نرم‌افزارهای خاص این موضوع، استفاده شود، البته می‌توان این غربالگری را در هنگام انجام غربالگری برای سندرم داون هم به انجام رسانید. اگر در این مورد از AFP هم استفاده شود، نتایج هر چند جزئی ولی با بهبود روبرو خواهند شد و البته این کار هزینه اضافه‌ای به بیمار تحمیل نمی‌کند.
در غربالگری سندروم داون، میزان Cut- off در حقیقت تخمینی است که از میزان خطر مبتلا بودن یک حاملگی مثلاً یک در  250حاملگی تعیین می شود. چنین تخمینی زمانی می تواند درست و منطقی باشد که سابقه بیماری مادران بسیار زیادی ثبت و مورد بررسی قرار گرفته باشد، ولی در مورد غربالگری پره‌اكلمپسيا‌، ما بر تعاریف تکیه داریم و در تحقیق‌ها و بررسی‌های علمی مختلف از تعاریف مختلفی استفاده می‌شود. وقتی که ما به چنین سوابقی دسترسی داریم چندان منطقی به نظر نمی‌رسد که با استفاده از مارکر‌ها میزان خطرپذیری را بطور دقیق تعیین کرد، در عوض می‌توان بیان کرد که با استفاده از این مارکرها ریسک یک حاملگی نسبت به ریسک پایه چقدر تغییر می‌کند. این همان نسبت احتمالی است که در آن احتمال ابتلا به یک بیماری خاص در میان خانم‌هایی كه اقدام به انجام آزمایش می‌کنند در برابر خانم‌هایی که این آزمایش را انجام نمی‌دهند، سنجیده می‌شود.
مشخص کردن میزان Cut off کار ساده‌ای نیست و وقتی که انجام می‌پذیرد بعلت اينكه که نیازمند تحقیقات زیادی است کاملاً قابل اتکا می‌باشد. از آنجا که تشخیص پره‌اكلمپسيا به صورت غیر اختصاصی انجام می‌شود ما موارد مورد مطالعه را به آن مواردی محدود کردیم که ضمن داشتن معیارهای مشخص به زایمان‌های عمدی یا سزارین ختم شدند. در این میان این احتمال وجود دارد که مواردی وجود داشته باشند که به پره‌اكلمپسيا دچار بوده ولی ما آنها را کنار گذاشته‌ایم. ما برای مطالعه خود یک گروه کنترل در نظر گرفته‌ايم که به صورت nested طراحی شده بود و در انجام چنین مطالعاتی بسیار مؤثر بوده و احتمال غربالگری اشتباه را به حداقل می‌رساند. همچنين در مدل غربالگری، سابقه پره‌اكلمپسيا را نیز گنجانیده‌ایم ولی از قرار دادن دیگر فاکتورهای ریسک همچون دیابتی بودن، بارداری‌های چندقلو و غیره خودداری نمودیم. (2005 Duckitt،Harington). البته برخی موارد همچون دوقلوهای چندگانه و یا Nulliparty سن مادر، در هنگام انتخاب گروه کنترل لحاظ شدند و از اینرو نمی توانستند نتایج را تحت تأثیر قرار دهند. وزن مادر با مارکرهای آزمایش  Quadrupleدر ارتباط است و ما فقط اطلاعاتی که برای تنظیم این فاکتور مورد نیاز است را دوباره تجزیه و تحلیل کردیم. البته اینکار نتیجه کار ما را به صورت جدی با بهبود مواجه نکرد چرا که تمامی این فاکتورهای خطر در حد 2 طبقه‌بندی می‌شوند که به عنوان ریسک، بسیار ضعیف می‌باشند. دو محقق دیگر به نام‌های Conde – Auguedo طی تحقیق خود در سال 2004 متوجه شدند که چند مارکر دیگر نیز توانایی آزمایش شدن را دارند، از آن جمله تحلیل Doppler از سرخرگ رحمی و مارکر‌های endothelial و یا stress oxidative است.
ما در تحقیق و مطالعه خود، هیچ یک از مارکرهای فوق را مورد آزمایش قرار ندادیم چرا که هدف این تحقیقات با هدف مطالعه ما متفاوت بوده است. یکی از راه‌های کم کردن خطر ابتلا به پره‌اکلمپسیا، استفاده از میزان معینی از آسپرین به عنوان مثال  mg75 در هر روز است. این امر در تحقیق انجام گرفته توسط دیولی در سال 2003 بصورت آشکارا مشاهده شد و میزان خطر را تا 14% کاهش داد. پس از مشاهده چنین اثری متخصصان پیشنهاد دادند که استفاده بیشتر از این دارو، مثلاً روزانه 100 تا mg 150، می‌تواند اثر بهتری نیز داشته باشد. در مطالعه دیگری که در سال 1999 توسط Chappell به انجام رسید، 283 مادر بطور کاملاً اتفاقی انتخاب و به آنها روزانه mg 100 ویتامین C و iu 400 ویتامین E داده شد. پس از آن خطر ابتلا به پره‌اكلمپسيا تا 61% کاهش از خود نشان داد. البته چنین نتایجی با انجام آزمایشات بعدی مورد تأیید قرار نگرفته‌اند. به عنوان مثال در تحقیق انجام شده توسط Beqzley در سال 2005، یکصد خانم بصورت اتفاقی انتخاب شدند و دقیقاً همان میزان ویتامین E و C به آنها داده شد ولی در نهایت خطر ابتلا آنها هیچ تغییری نکرد. البته این تحقیق به دلایل مالی نیمه کاره رها شد. در تحقیق دیگر، 2410 مادر که دارای خطرپذیری بالایی برای پره‌اكلمپسيا بودند، بصورت تصادفی انتخاب شدند و بطور روزانه، به آنها 1000 میلی‌گرم ویتامین C و iu 400 ویتامین E و یا نمونه جایگزین آن داده شد. اینکار از سه ماهه دوم تا زمان وضع حمل ادامه پیدا کرد. میزان وقوع پره‌اكلمپسيا در این گروه همانند گروه‌های کنترل دیگر بود. چنین شواهدی همگی دال بر این حقیقت هستند که این ویتامین درمانی ها هیچگونه اثری در جلوگیری از پره‌اکلمپسیا ندارند. در نهایت بایستی اذعان داشت که متد غربالگری ارائه شده در این گزارش تحقیقی، روشی است کاملاً ساده و کم هزینه برای خانم‌هایی که احتمال ریسک پذیری پره‌اكلمپسيا در آنها وجود داشته باشد. پس از انجام این غربالگری، خانم‌هایی که مثبت ارزیابی می‌شوند، دارای شانس 1 به 4 در ابتلاء واقعی به این عارضه هستند و می‌توان آنها را برای انجام آسپرین درمانی و یا دیگر روش‌های پیشگیرانه معرفی نمود. با توجه به زمان انجام این غربالگری احتمال شناسایی مشکل در همان اوایل وجود دارد و می‌توان به موقع تصمیم مناسب را اتخاذ نمود.

آزمایشگاه