3 آزمایشگاه پاستور، سنندج

خلاصه
علیرغم وجود گونه‌های کاندیدای فراوان در قسمت‌های مختلف دستگاه گوار ش افراد سالم، گزارشاتی از بروز اسهال‌های ناشی از این عوامل در دسترس می‌باشد. مکانیسم‌های اصلی اسهال ناشی از عوامل کاندیدایی تاکنون شناخته نشده و مطالعات معتبری در این زمینه به طور واضح صورت نگرفته است، لذا امروزه ارتباط بین گونه‌های کاندیدا و بروز اسهال  ناشی از این عوامل مورد بحث می‌باشد. در این زمینه گزارشاتی از بیماران اسهالی وجود دارد که علیرغم افتراق سایر بیماری‌های عفونی باکتریایی و عدم پاسخ به داروهای ضد باکتریایی، شروع درمان‌های ضد قارچی منجر به کاهش علائم بالینی در این بیماران شده و ارتباط بین کاهش علائم در این بیماران و مصرف داروهای ضد قارچی را نشان داده شده است. از طرفی وجود عوامل قارچی از جمله گونه‌های کاندیدا در مدفوع افراد بدون علائم بالینی، عدم اثبات تهاجم بافتی ناشی از این عوامل و همچنین نبود مطالعات کارآزمایی بالینی جهت بررسی دقیق داروهای ضد قارچی در این بیماران از تناقضات موجود در این زمینه می‌باشد، لذا بر اساس داده‌های به دست آمده از منابع مختلف موضوع اسهال‌های ناشی از گونه‌های کاندیدا نیازمند بررسی‌ها و مطالعات بیشتر و مدون‌تر در این زمینه می‌باشد.

ِاسهال بیماری خطرناک شايع و عامل مهم تأخیر رشد جسمی، سوء تغذیه، مستعد شدن در برابر سایر بیماری‌ها و مرگ و مير به ويژه در كودكان كشورهاي جهان سوم مي‌باشد. سالانه حدود 1.5 ميليارد مورد حمله بيماري و حدود 5-3 ميليون مورد مرگ در كودكان كمتر از 5 سال را سبب مي‌گردد. تغییرات اجتماعی- اقتصادی، میزان بروز این بیماری‌ها را کاهش می‌دهند و تشخیص عوامل مسبب آن ضروری به نظر می‌آید. عوامل بسيار زيادي، اعم از عفوني و غيرعفوني در ايجاد اسهال نقش دارند. بیش از ۹۰% اسهال‌های حاد به واسطه عوامل عفونی بیماری‌زا ایجاد می‌شود. اکثر عوامل عفونی عامل اسهال بیشتر از فردي به فرد ديگر و از طريق مدفوعی- دهانی منتقل می‌شوند؛ یعنی آب یا غذای آلوده به مدفوع انسان یا حیوان مبتلا به ارگانیزم بیماریزا اگر توسط یک فرد سالم استفاده شود، این میکروارگانیزم‌ها وارد دستگاه گوارش فرد می‌شوند و بسته به نوع ارگانیزم بیماری‌های مختلفی ایجاد می‌کنند. هنگام مواجهه با اسهال حاد، به ويژه اسهال عفوني و برخورد مناسب با آن آشنايي با عوامل مختلف مولد بيماري، آگاهي از خصوصيات محيطي، شناخت فيزيوپاتولوژيك عوامل مختلف در ايجاد اسهال و فاكتورهاي ميزبان توأم با علائم و نشانه‌هاي دقيق بيماري از اهميت بالايي برخوردار مي‌باشند. اسهال عفونى ممکن است توسط تعداد بسيار زيادى از ميکروارگانيسم‌ها ايجاد شود که ممکن است با واسطه توکسين‌ها و يا تهاجم مستقيم به مخاط گوارشى باعث اسهال شوند. عوامل مهم انتروپاتوژنیک بیماری‌زا منجر به اسهال‌های عفونی باکتری‌ها، ویروس‌ها، انگل‌ها و قارچ‌ها مي‌شوند. هدف از مقاله حاضر، آشنايي با اسهال‌های عفوني ناشی از عوامل کاندیدا مي‌باشد.
امروزه نقش عوامل کاندیدایی در اسهال‌های عفونی و بخصوص اسهال‌های ناشی از مصرف طولاني مدت آنتي بيوتيك (Antibiotic associated diarrhea-AAD) مورد توجه محققین قرار گرفته است. از آنجا که قارچ کاندیدا بطور فلور نرمال در مجاری گوارشی انسان وجود داشته، حضور تعداد کمی از آنها در مدفوع طبیعی بوده و به عنوان غیر پاتوژن در نظر گرفته می‌شود و اینکه آیا کاندیدا در بزرگسالان ممکن است سبب بروز اسهال گردد هنوز مورد سؤال می‌باشد. تئوری که در ارتباط با اسهال ناشی از عوامل کاندیدایی مطرح می‌باشد بر مبنای مطالعات انجام شده بر روی درمان ضد قارچی و گزارشات موردی کاهش سریع علائم معده‌ای- روده‌ای به دنبال درمان ضد قارچی مطرح می‌باشد. به هر حال اغلب این مطالعات به صورت کارآزمایی‌های بالینی و مقایسه گروه‌های کنترل طراحی نشده و گزارشات معدود و بر اساس نتایج بدست آمده از بیماران می‌باشد. در مطالعه صورت گرفته در این ارتباط، پنج نفر از هفت بیمار AAD واجد رشد زیاد کاندیدا بطور موفقیت‌آمیزی با نیستاتین تحت درمان قرار گرفتند. در بررسی دیگری نیز، هر ده بیمار مبتلا به اسهال و واجد کاندیدا در مدفوعشان، به درمان با نیستاتین پاسخ دادند. در بسیاری از مطالعات دیگر نیز ارتباط افزایش تعداد کاندیدا با بروز اسهال در بیماران دریافت کننده آنتی بیوتیک گزارش شده است و همچنین وجود موارد گزارش شده از بیماران AAD مرتبط با کاندیدا با پاسخ به درمان‌های ضد قارچی و تعداد زیاد کاندیدا در مدفوع بیماران واجدAAD  (≥ 105 CFU/mL stool) تأییدی بر احتمال نقش کاندیدا در ایجاد این اسهال‌ها می‌باشد. با این وجود، گزارشات موردی کمی از اسهال‌های احتمالی مرتبط با کاندیدا نمی‌تواند بطور قطعی ثابت کننده اینکه کاندیدا عامل سببی این بیماری است، باشد. به همین سبب امروزه محققین در صدد روشن کردن رابطه‌ی گونه‌های کاندیدا و اسهال‌های عفونی ناشی از آنها بطور دقیق‌تر هستند. در یک مطالعه شامل 395 بیمار مبتلا به اسهال با و بدون درمان آنتی بیوتیکی، نشان داده شد که افزایش میزان جداسازی کاندیدا از مدفوع بیماران واجد AAD و بیماران فاقد اسهال که آنتی بیوتیک نیز دریافت می‌کردند وجود نداشت.
این در حالیست که علیرغم میزان جداسازی گونه‌های کاندیدا مشابه در این بیماران، رشد زیاد این عوامل در میان بیماران مبتلا به اسهال که آنتی بیوتیک نمی‌گرفتند نسبت به بیماران واجد AAD کمتر بوده است. از جهتی هم جداسازی گونه‌های کاندیدا در افراد کنترل بدون اسهالی که آنتی بیوتیک دریافت نمی‌کردند، نسبت به سایر گروه‌ها کمتر گزارش شد. یافته‌‌های مطالعات دیگر هم نشان می‌دهد که کاهش باکتری در مدفوع بدلیل درمان دارویی یا بخاطر رقت مدفوع آبکی، منجر به افزایش تعداد کاندیدا شده و احتمال پاتوژن بودن آن وجود دارد. البته این فرضیه که نوعی توکسین قارچی و یا ماده‌ای مشابه توکسین تولید شده توسط کاندیدا ممکن است سبب بروز اسهال‌های ناشی از آنها گردد نیز مطرح می‌باشد. کاندیدا دو عامل ویرولانس اصلی پروتئینازهای آسپارتی (Saps) و فسفولیپازها را ترشح می‌کند که اخیراً مطالعات نقش احتمالی هر دو این عوامل ویرولانس در ایجاد AAD را مورد بررسی قرار داده‌اند. بر اساس یافته‌های مطالعات صورت گرفته تمامی سویه‌های کاندیدا آلبیکانس گرفته شده از بیماران مبتلا به AAD و گروه کنترل با تفاوتی ناچیز به تولید Saps می‌پردازند و همچنین تولید فسفولیپاز توسط ایزوله‌های کاندیدای بیماران مبتلا بهAAD  در مقایسه با گروه کنترل تفاوتی را نشان نمی‌دهد. از این مطالعات می‌توان نتیجه گرفت که عوامل اصلی ویرولانس قارچی، Saps و فسفولیپاز در بزرگسالان نمی‌تواند بطور قاطع مسئول ایجادAAD  باشند. مطالعات انجام گرفته بر روی بیماران مبتلا به اسهال واجد تعداد زیادی کاندیدا، نشان می‌دهند که میکروفلور طبیعی باکتریایی روده‌ای در حفظ تعادل میکرولوژی روده‌ای با تعداد کم کاندیدا اهمیت دارد که کاهش جمعیت باکتری‌های بی‌هوازی و به دنبال آن کاهش متابولیسم فیبر و نشاسته هضم نشده به اسیدهای چرب کوتاه زنجیره و افزایش رشد مخمرها و بروز AAD می‌شود. در کل داده‌های مطالعات نشان می‌دهد که درمان آنتی بیوتیکی می‌تواند مسئول افزایش تعداد کاندیدای مدفوعی باشد و از جهتی هم این مورد كه توکسین‌های قارچی Saps و فسفولیپاز مسئول ایجاد AAD در بزرگسالان نیستند نیز به اثبات رسیده است.

نتیجه‌گیری
ارتباط بین گونه‌های کاندیدا و بروز اسهال ناشی از این عوامل همچنان مورد بحث می‌باشد. در این زمینه گزارشاتی از بیماران اسهالی وجود دارد که علیرغم افتراق سایر بیماری‌های عفونی باکتریایی و عدم پاسخ به داروهای ضد باکتریایی و از جهتی کاهش علائم بالینی با شروع درمان‌های ضد قارچی ارتباط بین کاهش علائم در این بیماران و مصرف داروهای ضد قارچی را نشان داده است. هر چند که وجود گونه‌های کاندیدا در مدفوع افراد بدون علائم بالینی، عدم اثبات تهاجم بافتی ناشی از این عوامل در افراد بیمار و همچنین نبود مطالعات کارآزمایی بالینی جهت بررسی دقیق داروهای ضد قارچی در بیماران اسهالی از تناقضات موجود در این زمینه می‌باشد. بر این اساس موضوع اسهال‌های ناشی از گونه‌های کاندیدا نیازمند بررسی‌ها و مطالعات بیشتر و مدون‌تر در این زمینه می‌باشد.